Занятие 2. Исследование номинативной функции речи

Исследование номинативной функции речи. Исследование повествовательной речи. Проведение проб, их клинико-диагностическое значение.

Нормальное осуществление номинативной функции речи требует:

1) сохранности звукового состава слова,

2) прочной его связи с обозначаемым предметом,

3) возможности быстрого нахождения нужного слова при обозначении предмета.

При этом осуществление номинативной функции слова связано и с более сложными процессами (предполагает, что с помощью слова из всех возможных качеств предмета будут выделены его специальные существенные свойства, и предмет будет отнесен к определенной категории).

Для исследования номинативной функции речи:

а) наиболее простой прием: больному предъявляют предметы, которые он должен называть,

б) сенсибилизированный вариант пробы: больному предлагают изображения таких предметов или частей тела, названия которых не очень упрочены ("локоть", "подбородок", "бедро" и т. д.),

в) другой вариант сенсибилизации: больной должен называть не один, а два или три сразу предъявляемых предмета или изображения. Особенности этой пробы:

1) число возникающих альтернатив в этих случаях возрастает,

2) называние одного предмета может индукционно затормозить называние другого.

г) Вторая группа проб включает называние предмета по его описанию (может быть применена только при сохранности понимания обращенной к больному речи). Испытуемому предлагают ответить "как называется предмет, которым расчесывают волосы" или "предмет, который показывает время" и т. д. (В отличие от предыдущих проб больной не видит предмета и должен сначала выделить образ, чтобы его назвать).

д) Проба с нахождением общих (категориальных) названий: больному показывают ряд предметов или изображений (например, стол, стул) и предлагают назвать их общим словом ("мебель"). Расхождение между легким называнием отдельных пред­метов и трудностью отыскивания обобщенных (родовых) названий свидетельствует о поражении номинативной функции речи на высоком уровне. В случаях, когда процессназывания предмета вызывает затруднения, могут быть применены, приемы, об­легчающие нахождение нужного слова:

1) подсказка (последовательное предъявление одного или нескольких начальных звуков искомого слова (если подсказка не помогает, нарушение номинативной функции речи связано с распадом или нестойкостью звуковой структуры слова),

2) прием введения искомого слова в смысловой контекст (например, больному, который не может найти слово "расческа", дается начало фразы: "Я расчесываю свои волосы...", и больной должен его закончить.

Клиническая диагностика.

Нарушение номинативной функции речи не может быть связано с поражением какой-либо одной локализации, однако в каждой группе случаев это нарушение приобретает различный характер.

1. Больные с поражениями височных систем и синдромом сенсорной (акустической) афазии обнаруживают затруднения с подыскиванием нужных названий, у них нарушается отчетливая звуковая структура слова, поиски необходимого слова часто заменяются литеральными парафазиями.

2. Поражения внеслуховых отделов височной области слева (синдром акустико-мнестической афазии) дают очень яркие симптомы амнестических затруднений, которые мало осложняются сенсорно-афатическими дефектами. Больные также затрудняются в нахождении нужных названий, у них реже литеральные парафазии, они чаще замещают искомое слово другими (давая так называемые вербальные парафазии). Отмечается также нестойкость акустических следов, подсказка мало помогает.

3. Поражения нижнетеменных или теменно-затылочных систем (сопровождающиеся явлениями амнестической афазии). Отличительная черта - подсказка быстро приводит к нахождению правильного решения, иногда достаточно назвать первый звук слова, чтобы больной его воспроизвел.

4. Поражения височно-затылочных систем (синдром так называемой "оптической афазии"). Предъявление более отчетливого изображения предмета или разрешение его ощупать сразу же снимает затруднения (поэтому описанная форма занимает как бы промежуточное положение между оптической агнозией и подлинной афазией.

5. Поражения лобных долей (особенно поражения заднелобных отделов левого полушария). Называние конкретных предметов не страдает, но стоит больному пе­рейти к самостоятельному развернутому высказыванию, отмечаются отчетливые трудности в нахождении нужных слов, что иногда приводит к полному разрушению самостоятельной речи. В случаях особенно тяжелых лобных поражений больной, пытающийся найти необходимое в активной речи слово, не в состоянии затормозить ряд побочных связей, дает много парафазий, воспроизводя ряд близких, но неадекватных намерению слов. Эти нарушения выражены значительно меньше при предъявлении предмета или его изображения (что усиливает одну из возможных связей, тормозя остальные).

6. Поражения лобно-височных отделов левого полушария включают оба вышеперечисленных механизма и наиболее трудно выполнимы.

Ослабление словесных следов и нарушение функции называния предметов может отмечаться и при общемозговых нарушениях, однако, в особенности при диэн-цефальных страданиях, ведущих 'к общему снижению коркового тонуса. В этих случаях подобные явления выступают на фоне общей быстрой истощаемости и ослабления мнестических функций.

Исследование повествовательной речи.

Сложность строения самостоятельной предикативной речи обуславливает и комплексный характер ее возможных нарушений. Она может нарушаться:

1) при нестойкости словесных следов и отчуждении смысла слов,

2) при невозможности пользоваться теми грамматическими конструкциями, которые составляют основу предложения,

3) когда не создается само "намерение", системы следов прежних речевых связей теряют свое регулирующее значение,

4) может являться симптомом потери высших автоматизмов, что ведет к нарушению плавных двигательных навыков.

1. Исследованию должен предшествовать ряд проб того состояния, в котором находится любая плавная автоматизированная речь (больному предлагается перечислить привычный (натуральный) ряд чисел (1,2,3,4,5 и т. д.), ряд дней недели или месяцев.

Невозможность плавного перечисления этих высокоавтоматизированных рядов, распад хорошо упроченных схем наблюдаются чаще всего при различных афазиях: больной перечисляет дни недели или месяцы с пропусками, не соблюдая порядка.

Неспособность выполнить пробу может свидетельствовать и об общем нарушении высших корковых автоматизированных процессов - перечисление ряда лишается плавности (например, при поражениях премоторных систем).

Переднемозговые поражения: больной может пассивно эхолалилически повторять (не продолжая) данную группу слов или не может продолжить ряд, либо в случаях большей сохранности сохраняет заданный ритм, продолжая ряд в виде «инертных пачек»: 1,2,3.......4,5,6 (нарушается динамика речи).

Опыты с воспроизведением автоматизированных рядов могут быть использованы и, например, для анализа того, в какой степени больной в состоянии преодолевать хорошо упроченные речевые стереотипы. Для этого больному предлагается перечислить тот же ряд, но в обратном порядке. Невозможность это сделать при сохранности автоматического воспроизведения прямых рядов свидетельствует о крайней инертности стереотипов, частой при поражениях лобных долей.

2. Исследование собственно предикативной речи.

А. Анализ диалогической речи: больному предлагается ряд вопросов, одни из которых заключают в себе ответ, и допускают простую форму такого ответа (вопросы типа: "Вы сегодня обедали?"), другие - требуют для ответа замыкания новых связей (вопросы типа: "Где вы работаете?" и т. д.). При выполнении этой пробы учитывается:

1) быстрота ответов,

2) наличие или отсутствие эхолалического повторения вопроса,

3) возможность перехода от первого (пассивного) типа ответов ко второму (активному).

Б. Центральная часть исследования:

1) Больному предлагается простая картина, сюжет которой он должен рассказать, или короткий рассказ, который больному необходимо передать в развернутой форме. При анализе необходимо принимать во внимание:

а) степень плавности передачи содержания,

б) возможность полностью самостоятельно воспроизвести повествование,

в) анализ того, не исчерпывается ли одними номинативными элементами, превращаясь из развернутого сюжета в перечисление отдельных деталей,

г) оценка того, насколько словесная передача материала остается в рамках сюжета (если больному это недоступно, можно обратиться к контрольным вопросам, расчленяющим сюжет на отдельные детали.

В. Исследование самостоятельной продуктивной повествовательной речи.

Больному предлагается изложить содержание какого-либо знакомого произведения или, как более сложный вариант, дать устное сочинение на заданную тему (например, "север" и т. д.). Возможность воспроизведения готового рассказа при невозможности самостоятельно составить повествование - показатель общей инактив-ности или аспонтанности.

Г. Исследование того, в какой мере больной может оперировать сложными системами грамматических высказываний. Две основные пробы:

1) Дается написанное предложение, прерванное на определенном этапе или заключающее пропущенное звено, и больному предлагается восполнить пробел (проба Эббингауза; фразы типа: "Зимой бывает очень..." и т. д.). В других случаях задача труднее: пропуск находится в таком месте, что его заполнение требует анализа всей фразы и сопоставления оставшихся элементов (предложения с пропуском вещественных слов типа: "Осенний ветер выл как дикий...", с пропуском существенных служебных слов типа: "Самолет упал, хотя мотор был цел").

2) При второй из проб больному предлагают три изолированных слова, из которых больной должен составить фразу, используя добавочные слова. В другом варианте эта проба дается с уже готовыми добавочными словами (предлогами, союзами), и больному необходимо лишь расставить их в соответствующем порядке. В облегченном варианте все слова написаны на карточках, и больной должен просто их разложить в нужном порядке.

Клиническая диагностика.

1. При поражении височных систем и наличии сенсорной или акустико-мнестической афазии больной часто в состоянии хорошо воспроизводить автомати­зированные словесные ряды, но при перечислении дней недели или месяцев возникают затруднения (нередко наблюдаются выпадения определенных названий, парафазии, контаминации). Эти трудности особенно резко выражены при попытке перечислить автоматизированный ряд в другом порядке. Отмечаются и трудности в диалогической речи - сам ответ трудности не представляет, однако крайне затрудне­но подыскивание нужных слов. Особенно грубые нарушения отмечаются при попытках построения развернутой повествовательной речи (при сохранности интонационной схемы высказывания словарный состав грубо нарушается). Особенно страдают в этих случаях "вещественные" слова, включенные в предложения: они либо полностью выпадают. Либо заменяются парафазиями. В случаях тертых проявлений высказывания могут заменяться фразами,, заполненными контаминациями и парафазиями, но общая схема высказывания неизменна.

2. У больных с поражениями премоторных систем и нарушениями сложных двигательных навыков нарушения отмечаются уже в пробах с перечислением хорошо автоматизированных рядов. Речевой процесс замедляется, нарушается его плавность. В случаях, когда нарушения премоторных систем носят характер эфферентной (моторной)'афазии, плавная речь становится совершенно невозможной. Больной, легко показывающий отдельные предметы, повторяющий изолированные слова, не в состоянии вести развернутый диалог, затруднения наиболее выражены, если формулировка ответа не заключена в самом вопросе. Самостоятельная предикативная речь полностью недоступна, и сохранность номинативной функции при полной невозможности осуществления развернутой самостоятельной повествовательной речи - основной признак подобных нарушений.

3. Нарушения последовательной речи у больных с поражениями левой височной доли, не захватывающих премоторные системы и зону Брока. При таких поражениях трудно обнаружить какие-либо нарушения построения речи (фонетически речь остается чистой и не вызывает заметных артикуляторных сложностей, грамматически тоже может быть достаточно сохранной), однако речевая деятельность у этих больных глубоко изменена - они отказываются от выполнения даже самой простой задачи (например, перечислить дни недели или месяцы; если исследователь сам начинает этот ряд, больные легко эхолалически повторяют начало, однако не способны продолжить ряд самостоятельно). Еще более отчетливы нарушения диалогической и повествовательной речи - повторяемые больному вопросы вызывают лишь эхолалическое их повторение. Резко страдает и развернутая повествовательная речь таких больных: даже внимательно прослушав рассказ, они не могут связно и развер­нуто передать его содержание. Продуктивная повествовательная речь (типа сочинения на заданную тему) полностью недоступна, вся продуктивная речь больного исчерпывается "всплыванием" каких-либо готовых штампов.

4. Нарушения, приводящие к развитию синдрома афферентной моторной афазии, вызывают отчетливые дефекты речи уже в е наиболее элементарных формах. Эти нарушения затрудняют исследование повествовательной речи.

5. Своеобразная симптоматика наблюдается в случаях поражений (но не первичных) систем логико-грамматических связей и наличия амнестико-афатического синдрома и в случаях так называемой "семантической афазии".

6. В случаях гипертензионно-гидроцефальных явлений нарушения (неспецифические) активной повествовательной речи связаны с выраженной исто-щаемостью и иногда нестойкостью мнестических следов (или следствие общемозго­вых нарушений).

Практические навыки:

1. Уметь, используя пробы на исследование номинативной функции речи, проводить диагностику и дифференциальную диагностику различных видов височных поражений, нижнетеменных, теменно-затылочных и височно-затылочных, лобных и лоб-но-височных поражений.

2. Уметь, используя пробы на исследование собственно предикативной функции речи, проводить диагностику и дифференциальную диагностику височных поражений различной тяжести, премоторных, лобных поражений, случаев афферентной моторной и семантической афазий.