VI. Нейросифилис

А. Диагностика. Заболеваемость сифилисом в 80-х годах резко возросла и продолжает увеличиваться. Своевременная диагностика и лечение раннего сифилиса позволяют предотвратить осложнения третичного сифилиса, в том числе со стороны ЦНС. Неврологическая симптоматика редко выявляется при первичном сифилисе. В то же время трепонемы могут проникать в ЦНС уже в раннюю фазу инфекции, и примерно у 30% бессимптомных больных в СМЖ обнаруживаются признаки асептического менингита. Поэтому решающее значение имеет выявление и лечение больных на стадии первичного и в начале вторичного сифилиса — до того, как успеет развиться тяжелое поражение нервной системы.

1. В материале из твердого шанкра или кожных высыпаний и гораздо реже в СМЖ или жидкости передней камеры глаза трепонемы обнаруживают при микроскопии в темном поле. Положительный результат доказывает активную инфекцию.

2. Treponema pallidum не растет на стандартных средах, и если при микроскопии в темном поле трепонемы не выявлены, необходимы серологические реакции. Эти реакции делятся на два вида — нетрепонемные и трепонемные; к последним относится реакция иммунофлюоресценции-абсорбции с бледными трепонемами (РИФ-АБС).

а. Нетрепонемные реакции. К нетрепонемным реакциям на сифилис относятся реакции VDRL, Хинтона, Колмера, Кана, реагиновый экспресс-тест. Они основаны на выявлении в сыворотке или СМЖ антител к липоидным веществам, содержащимся в клеточной стенке Treponema pallidum или возникающим в результате взаимодействия трепонем с организмом хозяина.

1) Нетрепонемные реакции на сифилис недороги и применяются для массовых обследований.

2) Для ранней диагностики сифилиса надежнее трепонемные реакции. Однако нетрепонемные реакции на сифилис позволяют оценить эффективность лечения или выявить реинфекцию, так как на фоне успешного лечения эти реакции быстро становятся отрицательными.

3) Отрицательные нетрепонемные реакции на сифилис с сывороткой не исключают нейросифилис, так как при позднем нейросифилисе наблюдаются почти в 30% случаев. Нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ при этом могут быть положительными, однако даже отрицательные нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ не исключают нейросифилис при клинических проявлениях. Иногда нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ сначала бывают отрицательными, но в процессе лечения становятся положительными.

4) Часто встречаются ложноположительные нетрепонемные реакции на сифилис, обычно у пожилых, беременных, при коллагенозах и воспалительных заболеваниях (например, при СКВ или инфекционном эндокардите). Поэтому положительный результат нетрепонемных реакций на сифилис необходимо подтвердить более специфическими трепонемными реакциями.

б. Трепонемные реакции. РИФ-АБС выявляет специфичные антитела к Treponema pallidum.

а) РИФ-АБС — самая чувствительная серологическая реакция. Она становится положительной уже на ранней стадии заболевания (когда другие реакции еще отрицательны). Поскольку РИФ-АБС даже после полного излечения может неопределенно долго оставаться положительной, ее нельзя использовать для оценки эффективности лечения и диагностики реинфекции.

б) РИФ-АБС гораздо дороже, чем нетрепонемные реакции на сифилис, и поэтому ее применяют только по специальным показаниям (например, для диагностики третичного сифилиса) и не включают в стандартный диагностический набор.

в) РИФ-АБС не позволяет исключить нейросифилис, так как отрицательна у 5—10% больных с поздним нейросифилисом.

г) Клиническое значение положительной РИФ-АБС с СМЖ неясно. Поэтому проводить РИФ-АБС с СМЖ не имеет смысла.

Б. Бессимптомный нейросифилис — это состояние, при котором имеются изменения СМЖ и положительные серологические реакции, но отсутствуют неврологические симптомы. Бессимптомный нейросифилис возможен уже при первичном сифилисе. Лечение в этом периоде позволяет предотвратить прогрессирование нейросифилиса и развитие его клинических проявлений.