Протокол оценки обеспечения средствами индивидуальной защиты

____________________________________________________________________________

(должность (профессия), участок (цех), наименование подразделения)

Код профессии ________________________________ Дата проведения оценки ______________

Порядковый номер рабочего места____________________

Количество аналогичных рабочих мест________________

Количество работающих (на одном рабочем месте/на всех аналогичных рабочих местах)_______________

1. Перечень СИЗ

Положенные согласно установленным нормам	Выданные фактически
№ п/п	Наименование	ГОСТ, ТУ, ОСТ	№ п/п	Наименование	ГОСТ, ТУ, ОСТ	Наличие сертификата

2. Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ (данные за последние 5 лет)

№ п/п	Дата	Характер травмы	Краткие обстоятельства	Причины	Мероприятия	Отметка о выполнении мероприятий

3. Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ (данные за последние 5 лет)

№ п/п	Дата	Краткие обстоятельства	Причины	Мероприятия	Отметка о выполнении мероприятий

4. Предложения по совершенствованию норм на СИЗ ___________________________________________________________________________

Заключение: Оценкаобеспечения СИЗ - удовлетворительно/ неудовлетворительно

Оценку провел __________________ ________________ ______________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………
Работа 1. Оценка травмобезопасности рабочих мест ………….……..
Работа 2. Аттестация рабочих мест по фактору обеспеченности средствами индивидуальной защиты (СИЗ)…………………..
Приложения