Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

Случаю, последовательное

__________________________________________________________________

Изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

Несчастным случаем, характер и степень тяжести

Полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

Повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

Данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

Опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

Сведения, установленные в ходе

__________________________________________________________________

Расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

(указать основную

И сопутствующие причины

__________________________________________________________________

Несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

Законодательных и иных

__________________________________________________________________

Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

Законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

С указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

Иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

Предусматривающих их

__________________________________________________________________

Ответственность за нарушения, явившиеся причинами

Несчастного случая, указанными в п. 5

__________________________________________________________________

Настоящего акта; при установлении факта грубой

Неосторожности пострадавшего

__________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их)