Форма Н-1

Один экземпляр направляется

Пострадавшему или его

Доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

Работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

Печать

АКТ N ____

О несчастном случае на производстве

Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

Несчастного случая,

__________________________________________________________________

Количество полных часов от начала работы)

Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

(наименование, место нахождения,

__________________________________________________________________

Юридический адрес, ведомственная и отраслевая

__________________________________________________________________

Принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

Фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________

Физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________

__________________________________________________________________

Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

Отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Пол (мужской, женский) ___________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Профессиональный статус __________________________________________

Профессия (должность) ____________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

В том числе в данной организации _________________________________

(число полных лет и месяцев)

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда