Семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

Членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

Иждивении пострадавшего)

__________________________________________________________________

Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

По профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

Указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

Выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

Краткая характеристика места (объекта), где произошел

Несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

Опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

Факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

В протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

Организация-изготовитель)