Симптомы острого холецистита

Обструктивный острый холецистит начинается с желчной колики, которая подробно описана выше. Напомним, что она проявляется внезапными резкими, чаще ночными, болями в области печени (правое подреберье) с иррадиацией в правую лопатку и в правую ключицу, сопровождается тошнотой, рвотой, чувством озноба и повышением температуры тела.

Об остром холецистите следует говорить не ранее 6 часов от возникновения желчной колики. Как правило, сильные (спазматические) боли самостоятельно или под воздействием лечения проходят, сменяясь уже знакомыми нам «воспалительными» болями. Они тупые, ноющие, постоянного или нарастающего характера.

Сохраняется тошнота, иногда повторяется рвота. Учащенный пульс и повышенная (37...38°С) температура тела указывают на переход колики в острое воспаление, т. е. на сохранение закупорки. Со стороны живота самым важным симптомом острого холецистита является увеличение и болезненность желчного пузыря, который может определяться как тугоэластическое округлое образование в правом подреберье. Этого одного симптома (в сочетании с данными расспроса пациента) достаточно для постановки точного диагноза. Правда, он не всегда выявляется. Почему?

Это происходит по следующим причинам:

у тучных людей (а больные желчнокаменной болезнью, как правило, имеют ожирение той или иной степени) прощупать желчный пузырь трудно;

его нельзя прощупать при выраженной болезненности и защитном напряжении мышц брюшной стенки;

встречается высокое и внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда его также прощупать не удается;

наконец, при повторных приступах и на фоне выраженного хронического калькулезного холецистита,когда происходит рубцово-спаечный процесс в желчном пузыре, он не способен растянуться и стать доступным исследующей руке даже при остром воспалении.

Поэтому локальная болезненность в правом подреберье при ощупывании живота также является косвенным признаком острого холецистита. Этот признак не очень специфичен: он встречается и при остром, и хроническом гепатите, и при язве двенадцатиперстной кишки, и при некоторых других заболеваниях.

Хорошим косвенным признаком острого холецистита является симптом Ортнера: осторожное поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Острый обструктивный холецистит имеет различное течение: регрессирующее и прогрессирующее.

Регрессирующее течение наблюдается при неполных и самостоятельно проходящих закупорках. Ликвидация закупорки в течение 2-5 дней приводит к стиханию воспаления, чему помогает лекарственное лечение (спазмолитики, новокаиновые блокады, антибиотики, холод на живот).

Прогрессирующее течение наблюдается при неустранённой закупорке протока пузыря. В зависимости от агрессивности микробов и реакции организма в течение 2-3 дней симптоматика острого холецистита медленно нарастает, после чего появляются признаки перитонита.

Критериями интенсивности воспалительного процесса при остром холецистите являются температура тела, частота пульса и симптомы со стороны живота. При регрессирующем течении температура тела нормализуется, пульс - обычной частоты, желчный пузырь перестает прощупываться воспаление стихает. Опасно делать вывод о стихании острого холецистита на основании уменьшения болей и нормализации лейкоцитоза. Даже при прогрессирующем течении боли, как правило, уменьшаются (а при некрозе пузыря могут исчезать) и число лейкоцитов может быть нормальным. О прогрессировании процесса говорят такие признаки, как упорная тахикардия; стойкий, пусть даже незначительный, подъем температуры тела; стойкая или нарастающая болезненность в зоне желчного пузыря при ощупывании; нарушения общего состояния (вялость, пассивность, отсутствие аппетита и сна); и, наконец, увеличенная (до 30-50 мм/ч) СОЭ - скорости оседания эритроцитов крови. Если есть возможность, то стоит исследовать кровь на другие компоненты воспалительного синдрома - фибриноген, белковые фракции, С-реактивный протеин, «средние молекулы» и др. Желтуха для неосложненного обструктивного холецистита не характерна.

Иная картина наблюдается при сосудистом, бескаменном остром холецистите (первично-гангренозная форма). На первый план выходят признаки общей интоксикации. Больные (чаще пожилые) возбуждены, мечутся, не понимая, что с ними происходит. Интересно, что такая симптоматика является общей для любой острой закупорки сосуда с омертвением того или иного органа.

Рано и резко (до 39...40°С) повышается температура тела, отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты. Боли могут быть разной интенсивности - от незначительных до сильных; локализация их неопределенная. Нет и классической местной симптоматики острого холецистита; однако на ощупывание живота пациенты реагируют - просто не способны локализовать максимальную болевую точку. В отличие от обструктивного холецистита, при сосудистом нередко появляется небольшая желтуха, вначале определяемая по желтизне глазных склер и потемнению мочи. Возникновение желтухи при таком холецистите связано с токсическим поражением печени из-за близко к ней расположенного деструктивного очага (гангренозного желчного пузыря).

Диагностика может быть трудной.

В последние десятилетия появились новые методы точной диагностики острого холецистита:

ультразвуковое исследование желчного пузыря, при котором выявляются такие признаки острого холецистита, как напряженность и утолщение стенки желчного пузыря, вклиненные камни в его шейке, гной в его полости и т. д.

лапароскопия - осмотр желчного пузыря через прокол брюшной стенки специальным аппаратом с осветителем.

Сочетание клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет вовремя поставить диагноз и выбрать правильное лечение.