Острый холецистит

В. И. Филин, А. Д. Толстой
"Энциклопедия боли"

В основе этого острого холецистита лежит острое воспаление стенки желчного пузыря, как правило, сопровождающееся патологическими изменениями и в его полости.

Наиболее часто (80%) острый холецистит является обструктивным (закупоривающим) и развивается вследствие закупорки выхода из него камнем (реже - слизистой пробкой при лямблиозе). Таким образом, при этом острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни.

При закупорке желчного пузыря отток желчи из него прекращается, возникает ее застой. В застойной желчи бурно размножаются имеющиеся в ней микробы. Все это приводит к резкому повышению давления внутри пузыря: при остром холецистите он напоминает туго надутый мячик. Питание стенки органа неизбежно страдает, она воспаляется.

Острое воспаление стенки пузыря может быть обратимым, без гноя и очагов омертвения (простой, или катаральный холецистит), но, при неустраненной закупорке пузыря, воспаление закономерно прогрессирует, а холецистит становится флегмонозным (стенка пузыря пропитана гноем) и гангренозным (в стенке появляются участки омертвения - некроза). Последние две формы объединяются под общим названием острого деструктивного холецистита.

Вторая причина острого холецистита - закупорка сосудов, питающих орган (пузырной артерии). Встречается у пожилых и старых людей, отягощенных распространённым атеросклерозом. В этом случае возникает острый первично-гангренозный холецистит. По природе своей он не связан с желчнокаменной болезнью и поэтому иногда называется бескаменным.

В третьих, острый холецистит может явиться осложнением одной из таких тяжелых инфекций, как брюшной тиф или сальмонеллез. В этом случае по своей причине он является инфекционным. Заболевание вызывается крайне вирулентными (агрессивными) микроорганизмами, выделяющимися из организма через желчь.

Если в желчных протоках желчь находится в постоянном движении и как бы «смывает» микробные тела, то желчный пузырь - отстойник-представляет собой прекрасный инкубатор для роста и размножения микроорганизмов повышенной вирулентности.

Общие закономерности острого воспаления при холецистите те же, что при аппендиците, а именно:

1) неустраненная закупорка выводного протока желчного пузыря камнем приводит к последовательно нарастающему воспалению: простой холецистит -> флегмонозный холецистит -> гангренозный холецистит;
2) острая закупорка питающей пузырь артерии вызывает первично гангренозный холецистит;
3) деструктивные формы холецистита закономерно сопровождаются воспалением брюшины (перитонитом).

Вначале (при флегмонозном и отчасти гангренозном холецистите) он носит характер местного, т. е. ограничивается зоной воспалительного очага (под печенью). При прогрессировании процесса перитонит становится гнойным, а при перфорации пузыря (когда мертвая стенка его лопается) возникает разлитой желчный перитонит.

В отличие от острого аппендицита, воспалительный процесс при остром холецистите является более «мягким». К пораженному желчному пузырю быстро припаиваются окружающие органы (желудок, кишечник, сальник), образуя воспалительный инфильтрат. Эта реакция препятствует прогрессированию перитонита, отграничивая (закупоривая) деструктивный очаг от свободной брюшной полости. Чаще, чем при аппендиците, при холецистите образуются околопузырные абсцессы (гнойники) - осложнение очень серьезное, но все же являющееся альтернативой смертельному перитониту. Образованием ограничительных барьеров из окружающих органов и тканей организм спасает себя от немедленной гибели. Но спасение это - не радикальное. Гнойники вокруг некро-тизированного пузыря неизбежно, рано или поздно, прорываются в брюшную полость, и перитонит все же возникает.

Все же при остром холецистите воспалительный процесс (если нет омертвения стенки пузыря) может оборваться. Иногда закупорка протока пузыря камнем не приводит к развитию острого воспаления - то ли желчь была стерильной, то ли микробы малоагрессивными, а может быть у организма имелся достаточный к ним иммунитет, подкрепленный толковым лечением. В итоге, как альтернатива острому холециститу, возникает хроническая водянка желчного пузыря. При ней закупорка сохраняется годами, желчный пузырь не функционирует вообще и ощущается больным как посторонний предмет (типа куриного яйца за пазухой). Пациент привыкает, что под правой реберной дугой «у него что-то торчит», боли его не беспокоят вообще, температура тела нормальная. Пациент совершенно здоров. В желчном пузыре у него вместо желчи - водянистая слизистая жидкость: ведь желчь из печени в отключенный пузырь не попадает, а та, что была в нем когда-то, давно всосалась.

Водянка желчного пузыря - заболевание неизмеримо менее опасное, чем острый холецистит, но все же опасное. Прежде всего, выбухающий, растянутый, напряженный желчный пузырь легко травмировать, например, в автобусной давке. При его разрыве все-таки начинается перитонит. Далее, установившееся равновесие между факторами микробной агрессии и защитными силами организма может нарушится когда угодно: в разгаре гриппа, при ухудшении питания, усталости и т. п. Тогда водянка инфицируется - возникает эмпиема желчного пузыря, содержимым которого является гной. Это заболевание протекает примерно так же, как первичный приступ острого холецистита, со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.