Менингит и абсцесс мозга

Отогенный характер внутричерепного процесса служит показанием к производству хирургического вмешательства с обнажением твердой мозговой оболочки, позволяющего нередко установить точный диагноз. Наконец, в ряде случаев сущность процесса выясняется лишь при длительном послеоперационном наблюдении. Из процессов, не связанных с ушным заболеванием, но существующих одновременно с ним, чаще всего приходится при дифференциальном диагнозе учитывать туберкулезный менингит и опухоли головного мозга и его оболочек. Вопрос решается, хотя и не абсолютно достоверно, в первую очередь характером отита и степенью вероятия развития при нем осложнения. Диагноз туберкулезного менингита становится также очень вероятным при обнаружении туберкулезных очагов в легких, костях, лимфатических узлах и т. д. Не надо, однако, забывать, что отогенное осложнение может развиться и у больного туберкулезом. В настоящее время вследствие применения стрептомицина течение и симптоматика туберкулезного менингита стали малотипичными. Ввиду того что стрептомицин легко подавляет и проявления гнойных осложнений, раннее применение его может привести иногда к ряду диагностических колебаний. При исследовании ликвора диагноз специфического менингита становится убедительным при обнаружении в нем туберкулезных палочек. Выпадение нежной пленки очень подозрительно для туберкулезного менингита; однако схожие с ней образования появляются иногда и при неспецифических воспалениях.

Прозрачность ликвора с лимфоцитарным невысоким плеоцитозом наблюдается чаще при туберкулезном менингите, а нейтрофильная реакция — при неспецифическом процессе. К сожалению, исключения из этого правила возможны. Очень трудна диагностика при сочетании опухоли мозга с гнойным средним отитом. При наличии признаков поражения отдаленных от уха отделов мозга вероятность нахождения абсцесса меньше, чем опухоли. Развитие клинической картины при опухоли идет значительно медленнее, а внутричерепное давление достигает обычно более высокого уровня, чем при абсцессе. Изменения глазного дна при опухолях встречаются чаще и достигают большей выраженности, чем при абсцессах; брадикардия же, наоборот, чаще наблюдается при абсцессах. Параличи черепномозговых нервов при гнойниках мозга имеют большую избирательность (VII, VI, Ш). Абсцесс мозга значительно чаще дает повышение температуры, быстрое нарастание общей слабости, разбитости, апатии и изменения крови воспалительного характера. В спинномозговой жидкости больных отогенным абсцессом нарастание плеоцитоза идет обычно параллельное повышением содержания белка; наоборот, для опухоли более характерна белково-клеточная диссоциация. Менпнгеальный синдром также при опухолях выявляется реже, чем при абсцессах. В. П. Ярославский собрал за 30 лет в отечественной литературе 11 случаев описания опухолей мозга у больных гнойным средним отитом; лишь у одного из них диагноз был поставлен правильно. Иногда легко смешать с абсцессом мозга и менингитом ряд грубых нарушений мозгового кровообращения — внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния (С. Ф. Летник и др.), тромбозы мозговых сосудов, в частности задненижней мозжечковой артерии [Фишлер (Fishier)]. Сочетаясь с эпитимпанитом, они с трудом могут быть дифференцированы от внутричерепного осложнения.

Хирургические заболевания щитовидной железы.

Присутствие узлов в щитовидной железе или увеличение объёма щитовидной железы принято называть узловым и диффузным зобом. Узлы в 2-4 раза чаще выявляются у женщин, с распространённостью около 20-65%. По данным различных статистических исследований, вероятность злокачественности одиночных пальпируемых узлов щитовидной железы приближается к 5%. В связи с этим, хирургами предлагается удаление всех без исключения узлов железы, а терапевтами-эндокринологами предпочитается преимущественно консервативный путь лечения, с выбором операции в качестве крайней меры. В пользу злокачественности узла могут (но не абсолютно точно) свидетельствовать недавнее его появление и быстрый рост. О возможной вероятной злокачественности говорят предшествовавшие облучения головы и шеи, а также присутствие случаев рака среди членов семьи. Узлы у детей и у лиц старше 60 лет (особенно мужчин) чаще бывают злокачественными.

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы

По данным ведущих отечественных и мировых эндокринологических центров на сегодняшний день различные эндокринные и неэндокринные заболевания щитовидной железы имеют стойкую тенденцию к увеличению. Несколько десятилетий назад в структуре заболеваемости преобладали болезни щитовидной железы, связанные с дефицитом йода (эндемический зоб, базедова болезнь и пр.). В настоящее время основной процент в структуре заболеваемости занимают узловые перерождения щитовидной железы, включая злокачественные. Лечение заболеваний щитовидной железы может быть консервативным (терапевтическим), оперативным (хирургическим) и комплексным (применение обоих методов).

Благодаря многочисленным и многолетним исследованиям врачей, разработаны четкие показания для выбора того или иного метода лечения каждого вида патологии щитовидной железы. Выбор лечения основывается на анализе истории заболевания, данных дополнительных исследований (показатели гормонального статуса, УЗИ, сцинтиграфия, пункция, и др), анализе эффективности проводимого ранее лечения.

Без сомнения, терапевтический метод для абсолютного большинства пациентов является желательным и предпочтительным перед хирургическим вмешательством, однако, во многих случаях только своевременно выполненная операция помогает избавиться от болезни. Предпочтительно если вопрос о хирургическом лечении будет решаться совместно врачом-хирургом и терапевтом-эндокринологом, знакомым с историей болезни пациента. Это позволит объективно подойти к решению вопроса о хирургическом вмешательстве, выработать адекватную тактику предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения.

Показания для операции

Обязательному хирургическому вмешательству подлежат следующие категории пациентов:

пациенты с установленным диагнозом рака щитовидной железы (своевременная операция в 95% случаев полностью избавляет от болезни)

пациенты с наличием узловых образований щитовидной железы любого размера и количества, подозрительных в отношении возможного озлокачествления (по данным УЗИ, сцинтиграфии и пункции)

пациенты с быстрорастущими узловыми образованиями (увеличение узла в 2 раза за полгода.)

пациенты с узловыми образованиями размером более 3,0 см. независимо от результатов пункции

пациенты с узловыми образованиями на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (повышенный риск развития опухоли)

пациенты с наличием узлового образования щитовидной железы, вызывающего повышенный выброс гормонов в организм (тиреотоксическая аденома)

пациенты, страдающие повышением функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) в случае безуспешности терапевтических методов лечения

пациенты, у которых увеличение щитовидной железы (диффузное, либо связанное с наличием узлов) вызывает затруднения при дыхании и глотании

Обследование перед операцией ставит своей целью изучение функции, структуры щитовидной железы, при наличии узловых образований морфологические исследования ткани железы (пункция). На основании полученных данных определяются показания к хирургическому лечению, и определяется предполагаемый объем операции. Перед госпитализацией проводится амбулаторное обследование сердечно-сосудистой, легочной системы, исследование общего и биохимического анализа крови. По показаниям оперативные вмешательства выполняются в любое время года. Небольшое число койко-дней (в среднем до 4), отсутствие строгих ограничений по физической нагрузке и минимальное количество перевязок в послеоперационном периоде обеспечивают легкую переносимость вмешательства даже в летний период времени.

Операции на щитовидной железе

Операции на щитовидной железе выполняются под общим обезболиванием (наркоз), что обеспечивает лучшие результаты лечения, снижает риск развития осложнений, уменьшает степень эмоциональной травмы пациента. Объем операции определяется характером поражения железы, в некоторых случаях возрастом и полом пациента.

В настоящее время минимально допустимой операцией на щитовидной железе считается гемитиреоидэктомия (удаление одной доли целиком), максимальной – тиреоидэктомия (удаление всей железы). Выполнявшиеся ранее щадящие операции в виде отдельного удаления узловых образований, с оставлением так называемых «здоровых» частей щитовидной железы, признаны порочными, поскольку большинство пациентов в скором времени вынуждены подвергаться повторным вмешательствам из-за возникающих узловых перерождений в оперированных частях железы. По окончании операции пациенту во всех случаях накладывается косметический шов. Современные шовные материалы позволяют достигать отличных результатов заживления у большинства пациентов.

Наблюдение после операции.

В течение 10 дней после операции пациент периодически посещает хирурга для наблюдения за процессом заживления рубца. К этому времени становится известными результаты морфологического исследования удаленных тканей (гистология). В зависимости от объема операции и гистологического диагноза пациенту назначается гормональное лечение, целями которого являются компенсация утраченных функций щитовидной железы и профилактика роста новых узловых образований в оставшихся тканях. Гормональное лечение проводится под наблюдением эндокринолога для выработки индивидуальной дозы препарата, которая будет точно соответствовать объему удаленных тканей железы. После подбора индивидуальной дозы гормонов пациент подлежит динамическому наблюдению эндокринолога с интервалом 1 раз в 6 месяцев.

Заключение

Пациенты легко переносят вмешательства на щитовидной железе и быстро восстанавливают силы. Операция оставляет минимум следов и побочных действий. Несмотря на это, операции на щитовидной железе являются одними из самых сложных и деликатных в хирургической практике, поэтому при выборе стационара для лечения следует выяснить, обладает ли данное учреждение всеми необходимыми средствами для проведения подобных вмешательств. Оперирующий хирург должен иметь достаточную квалификацию и опыт. До начала лечения пациент в личной беседе с врачом должен задать все интересующие его вопросы, определить сроки и время госпитализации, планируемый объем операции и варианты послеоперационного лечения. По рекомендации врача пациент может выбрать наиболее удобное для него время госпитализации в стационар.

Симптомы перелома ребер

Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).

Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено.

При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.

В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне перелома. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.

Проблема усугубляется самолечением. Многие полагают, что для хорошего сращения ребер необходимо ограничить их подвижность, забинтовав грудную клетку. В результате дыхание ограничивается еще больше, в легких появляются застойные явления, развиваетсязастойная пневмония.

На самом деле, при переломе ребер в абсолютном большинстве случаев фиксация не требуется. Исключение – некоторые осложненные и множественные переломы ребер, помощь при которых должна оказываться только в условиях стационара.

При отсутствии своевременного лечения осложнения переломов ребер представляют непосредственную опасность для жизни больного. Для того, чтобы предупредить развитие осложнений или устранить их последствия, при подозрении на перелом ребер необходимо как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагноз перелома ребер и сопутствующих осложнений устанавливается на основании рентгенографии. При подозрении на пневмо- игемоторакс дополнительно проводится рентгеноскопическое исследование, УЗИ плевральной полости, плевральная пункция.

Лечение перелома ребер

Неосложненные переломы одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в отделение травматологии.

При неосложненном переломе ребер в момент поступления травматолог производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.

Иногда пневмоторакс и гемоторакс развиваются не в момент поступления больного, а несколько позже. При подозрении на развитие этих осложнений в ходе лечения проводят дополнительную рентгеноскопию.

В ходе лечения осложненных переломов ребер, наряду со стандартными процедурами (анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика), проводятся дополнительные лечебные мероприятия.

Малое количество крови в полости между листками плевры рассасывается самостоятельно. При выраженном гемотораксе производится пункция плевральной полости. Врач под местной анестезией вводит в плевральную полость специальную иглу и удаляет скопившуюся кровь. Иногда гемоторакс развивается повторно, поэтому в ходе лечения приходится проводить несколько пункций.

При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости.

Под местной анестезией врач делает небольшой разрез во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии. В разрез вводят дренажную трубку. Другой конец трубки опускают в банку с жидкостью. Важно, чтобы эта банка все время находилась ниже уровня грудной клетки пациента.

Скапливающийся в плевральной полости воздух выходит через трубку, легкое расправляется. Плевральный дренаж обычно сохраняют в течение нескольких суток, пока воздух не перестанет поступать по дренажной трубке. Затем делают контрольную рентгеноскопию и удаляют дренаж.

В ходе лечения посттравматической пневмонии, наряду с общими лечебными мероприятиями (антибиотики, физиопроцедуры), очень важно проводить лечебную гимнастику для восстановления нормальной вентиляции легких.

Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.

Средний срок лечения при неосложненных переломах ребер составляет около 1 месяца. Длительность лечения множественных и осложненных переломов ребер определяется тяжестью осложнений и общим со

Переломы ключицы

Ключица представляет собой трубчатую кость. Центральный конец ключицы соединен с грудиной, а боковой с акромиальным отростком лопатки. Переломы ключицы возникают часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Очень часто переломы ключицы происходят у детей и подростков.

Механизм перелома ключицы чаще всего представляет собой прямое воздействие травмирующей силы – удар по ключице. Повреждение ключицы может возникнуть в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Под влиянием тяги мышц центральный отломок ключицы смещается вверх и назад, а периферический, вследствие тяжести конечности смещается вниз и кнутри. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. У детей ключица может ломаться без нарушения целостности надкостницы. В этом случае распознавание перелома затруднено, однако боли, кровоподтеки и нарушение функции конечности помогают установить правильный диагноз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит достаточно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.

Диагностика переломов ключицы осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков.

Лечение перелома ключицы. Транспортировка в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи. Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства. В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Повязку накладывают на 4—6 недель. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.

Очень часто приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин.

Фиксаторы удаляют через 1,5-2 года. Реабилитация — 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 мес. Со 2-го дня проводят ЛФК, массаж мышц конечностей, магнитотерапию.

Пневмоторакс

Пневмоторакс (от греч. pnéuma — дуновение, воздух и thorax — грудь), состояние, характеризующееся скоплением воздуха или газа в полости плевры. По происхождению различают травматический, спонтанный и искусственный П. Травматический П. возникает при открытых (ножевых, огнестрельных) или закрытых (без нарушения целости кожных покровов) повреждениях грудной клетки, сопровождающихся разрывом лёгкого. При открытом П. поддерживается постоянное сообщение полости плевры с окружающей атмосферой. Спонтанный П. возникает самопроизвольно в результате внезапного нарушения целостности лёгочной ткани приэмфиземе лёгких, разрыва врождённых лёгочных кист и т.п. При П. возможно прикрытие места разрыва лоскутом лёгочной ткани, играющим роль клапана, препятствующего обратному поступлению воздуха в бронх при выдохе. Такой клапанный П. сопровождается полным спадением (коллапсом) лёгкого, выключением его из дыхания, смещением сердца, перегибом крупных сосудов, расстройствами кровообращения. Основные симптомы П.: боль в грудной клетке и одышка. При аускультации дыхание на стороне поражения ослаблено или отсутствует. Возможно скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной клетки, шеи, лица или средостения с характерным вздутием и ощущением хруста при ощупывании — т. н. подкожная эмфизема и эмфизема средостения. Осложнения П.: плеврит, гемопневмоторакс, который возникает при одновременном попадании в полость плевры крови. Первая помощь при открытом П. — немедленное наложение повязки, закрывающей раневое отверстие. При клапанном П. необходимыпункция плевральной полости и удаление воздуха для устранения коллапса лёгкого и смещения сердца. Искусственный П. — введение с лечебной целью воздуха в плевральную полость, вызывающее сжатие лёгкого, предложен итальянским врачом К. Форланини в 1882 и применяется при кавернозных формах туберкулёза лёгких.