Тема 7. Дифференциальная диагностика и лечение при синдроме кардиомегалии

Занятие 2. Дифференциальная диагностика кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда

Учебные вопросы занятия:

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при ИБС;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при некоронарогенных заболеваниях миокарда;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при артериальной гипертензии;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при легочной гипертензии;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при перикардите.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при ИБС;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при некоронарогенных заболеваниях миокарда;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при артериальной гипертензии;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при легочной гипертензии;

- дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при перикардите.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- опухоли сердца.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- кардиомегалия при ИБС;

- кардиомегалия при первичных и вторичных кардиомиопатиях;

- кардиомегалия при артериальной гипертензии;

- кардиомегалия при легочной гипертензии;

- кардиомегалия при остром экссудативном и хроническом выпотном перикардите.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – кардиологическое отделение №2 ГУЗ СКККД.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм грудной полости;

- наборы электрокардиограмм;

- наборы эхокардиограмм;

- наборы компьютерных томограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда, изучить дифференциально-диагностические признаки кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- перечень заболеваний, сопровождающихся развитием истинной и ложной кардиомегалии;

- патогенетические механизмы ремоделирования сердца и формирования кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда;

- этиологию, патогенез, клинику и диагностику коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда и заболеваний перикарда, сопровождающихся появлением кардиомегалии;

- алгоритм дифференциальной диагностики указанных заболеваний;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом, катетеризация сердца и крупных сосудов, вентрикулография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) при синдроме кардиомегалии.

УМЕТЬ:

- выявить синдром кардиомегалии;

- провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса) и выявить клинические признаки коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда и заболеваний перикарда;

- оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, показатели активности воспалительного процесса) при коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда и заболеваний перикарда, сопровождающихся развитием кардиомегалии;

- расшифровать ЭКГ в 12 отведениях больного с синдромом кардиомегалии с выявлением признаков гипертрофии и гемодинамической перегрузки миокарда предсердий и желудочков, нарушений сердечного ритма и проводимости;

- установить и обосновать клинический диагноз коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда и заболеваний перикарда, послуживших причиной кардиомегалии;

- составить программу обследования больного с синдромом кардиомегалии.

ВЛАДЕТЬ:

- методами аускультации сердца и сосудов;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с синдромом кардиомегалии;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда и заболеваний перикарда;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с пороком сердца с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления кардиомегалии при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда и заболеваниях перикарда, типичных, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

- способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические мероприятия и интерпретировать результаты современных диагностических технологий;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- о современных возможностях диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных опухолей сердца.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

обучения):

- нормальная анатомия: строение сердечно-сосудистой системы;

- нормальная физиология: гемодинамика сердца в норме;

- патологическая физиология: гемодинамика сердца при пороках сердца, механизмы компенсации и декомпенсации;

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования сердечно-сосудистой системы;

- факультетская терапия: приобретенные пороки сердца.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. Ягода, А.В. Дифференциальный диагноз шумов в области сердца: учебно-методическое пособие / А.В. Ягода, П.В. Корой. – Ставрополь, 2008.

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003.

3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006.

4. Кардиология: Рук-во для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Медицина, 2004.

5. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. Практ. руководство / Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. – М.: Гэотар-Медиа, 2005.

6. Горбаченков, А.А. Клапанные пороки сердца: митральные и аортальные. Сердечная недостаточность / А.А. Горбаченков, Ю.М. Позднякова. – М., 2007.

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса)

Понятие кардиомегалии (КМГ). Под кардиомегалией понимается значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации или накопления продуктов нарушенного обмена веществ, или развития неопластических процессов. Гипертрофия миокарда (за исключением ГКМП) является компенсаторной реакций, позволяющей сердцу поддерживать нормальное кровообращение при наличии того или иного патологического состояния. Гипертрофия никогда не приводит к значительному увеличению размеров сердца и сопровождается лишь умеренным расширением его границ. КМГ возникает, как правило, при развитии миогенной дилатации сердца и характеризуется различными симптомами сердечной недостаточности.

В зависимости от причин, вызывающих увеличение размеров сердца, первоначально возможно развитие парциальной КМГ (значительное увеличение отдельной сердечной камеры). Впоследствии развивается тотальная КМГ. Диффузные поражения миокарда сразу приводят к тотальной КМГ. Чаще всего степень КМГ зависит от длительности патологического процесса, вызывающего увеличение размеров сердца, и его выраженности.

Общие признаки кардиомегалий: нарушение ритма и проводимости физикальные данные: значительное расширение границ сердца, приглушение или глухость тонов, ослабление 1 тона на верхушке, проявление протодиастолического или пресистолического ритма галопа (3 и 4 тоны), шумов относительной митральной и трикуспидальной недостаточности (шумы регургитации), реже – диастолический шум функционального митрального стеноза (Флинта) и диастолический шум относительной недостаточности легочной артерии (Грехема-Стила). Специфические признаки определяются тем заболеванием, которое привело к КМГ.

Классификация основных причин КМГ

1. Ишемическая болезнь сердца:

- постинфарктный кардиосклероз;

- аневризма сердца;

- ишемическая кардиомиопатия.

2. Пороки сердца:

- приобретенные пороки;

- врожденные пороки.

3. Гипертензии артериальные:

- гипертоническая болезнь;

- вторичные гипертензии.

4. Миокардиты (инфекционные и неинфекционные).

5. Миокардитический кардиосклероз.
6. Кардиомиопатии первичные и вторичные

Артериальные гипертензии являются одной из частых причин увеличения размеров сердца. Увеличение размеров сердца при ГБ и АГ является обязательным симптомом и проходит несколько этапов. Вначале развивается концентрическая гипертрофия, вовлекающая в процесс "путь оттока" из левого желудочка от его верхушки до клапанов аорты. В этот период увеличение левого желудочка физикально может не определяться, хотя достаточно часто пальпируется усиленные верхушечный толчок, особенно в положении на левом боку. В случае умеренной гипертензии такое состояние может длиться годами.

В дальнейшем развиваются гипертрофия и дилатация "пути притока" левого желудочка – от левого атриовентрикулярного отверстия до верхушки. Гипертрофия принимает эксцентрический характер – левая граница сердца смещается влево и вниз, верхушечные толчок становится высоким и приподнимающим. На этом этапе возможно также увеличение левого предсердия и выявление некоторого сглаживания талии сердца при перкуссии границ относительной сердечной тупости.

Следующий этап – увеличение всех отделов сердца, развитие тотальной КМГ.
В случае выраженного прогрессирования гипертонической болезни и при злокачественной АГ это состояние может развиться сравнительно быстро.
Медленно прогрессирующая гипертоническая болезнь редко приводит к формированию значительной КМГ, и симптомы сердечной недостаточности долго не проявляются. Для диагностики АГ проводится контроль АД, ЭКГ (признаки ГЛЖ), рентгенологическое исследование размеров сердца, эхокардиография, изучается глазное дно (гипертоническая ангиопатия).
Исключаются другие причины КМГ.