If 1. 11II11 il М М

Рис. 28.1. Кахексия (а) и ожирение (б) при поражении гипоталамо-гипофизарной системы.

Нарушения терморегуляции чаще возникают при поражении передней части гипоталамуса. Характеризуются длительной субфебрильной темпера­турой тела с периодическим ее повышением до 38—40 °С в форме гипертер­мических кризов. В крови не выявляется изменений, характерных для вос­палительных процессов. Применение амидопирина у таких больных не дает снижения температуры. Терморегуляционные нарушения находятся в зави­симости от эмоционального и физического напряжения. Так, у детей они нередко появляются во время занятий в школе и исчезают во время кани­кул. Больные плохо переносят резкие изменения погоды, холод, сквозняки, имеются эмоционально-личностные нарушения, в основном ипохондри­ческого типа.

Нейроэндокринные расстройства развиваются на фоне вегетативных нарушений, возникают нарушения жирового, углеводного, белкового. водно-солевого обмена, отмечаются булимия или анорексия, жажда, сексу­альные расстройства. Могут развиваться нейроэндокринные обменные синдромы (рис. 28.1): Иценко—Кушинга, адипозогенитальной дистрофии Фрейлиха—Бабинского (ожирение, гипогенитализм), Симмондса i кахек­сия, депрессия), несахарного диабета (полиурия, полидипсия, низкая отно­сительная плотность мочи). Отмечаются признаки гипо- или гипертг. ранний климакс.

Для гипоталамкческих расстройств характерно хроническое течение с S°ХТпоталамическо_ГО синдрома необходимо опреде-

лить еп> этиологию и ведущий компонент. Имеют значение результаты спе­циальных проб (сахарная кривая, проба по Зимницкому), термометрия в тре^ точках электроэнцефалография. Гипоталамическии синдром следует дифференцировать от феохромоцитомы (опухоль хромаффиннои ткани надпочечника), основным признаком которой являются пароксизмальные подъемы артериального давления до высоких цифр на фоне постоянной ар­териальной гипертензии; в моче, особенно во время приступов, обнаружи­вается высокое содержание катехоламинов. Для уточнения диагноза необ­ходимо проведение УЗИ, компьютерной томографии надпочечников.

Лечение. Лечение должно включать: 1) средства, избирательно втияющие на состояние симпатического и парасимпатического тонуса, -беллоид (белласпон), адренолитики (пирроксан), бета-адреноблокаторы (обзидан), холинолитики (платифиллин, препараты красавки), ганглиобло-каторы; 2) психотропные препараты — антидепрессанты (амитриптилин, прозак, леривон), анксиолитики (ксанакс, клоназепам); 3) общеукрепляю­щие средства (витамины С, группы В, метаболические препараты); 4) пре­параты для лечения основного заболевания (рассасывающие, противовос­палительные средства), для проведения дезинтоксикационной терапии, ге-модез, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия).

В случае симпатоадреналового криза больному придают удобное поло­жение, способствующее расслаблению мускулатуры. Назначают успокаи­вающие средства (валериана, пустырник, валокордин, транквилизаторы), альфа- и бета-адреноблокаторы (сермион, анаприлин). При необходимости применяют эуфиллин, дибазол, диуретин, диакарб.

При парасимпатическом кризе используют средства, повышающие ар­териальное давление (кофеин, кордиамин), холинолитики центрального и периферического воздействия (атропин, метацин, амизил, беллатаминал). По окончании криза необходимо провести курс лечения антидепрессанта­ми, вегетотропными препаратами, психотерапевтическое лечение.

Трудоспособность. Определяется ведущим симптомоком-плексом. Следует ограничить нервно-психическое и физическое напряже­ние, исключить работу в ночное время. Как правило, стойкая утрата трудо­способности возникает лишь при выраженных, частых вегетативных парок­сизмах (кризах) и при тяжелых нейроэндокринных нарушениях Этим больным с учетом основной профессии может быть установлена III и даже II группа инвалидности.

28.3. Ангионеврозы

В эту группу входит ряд заболеваний, при которых сосудистые нарушения возникают в результате расстройств вегетативной иннервации -болезнь Гейно, эритромелалгия, мигрень, болезнь Меньера.

Болезнь Рейно. Заболевание относится к группе ангиотрофоневрозов

(син.: вазомоторно-трофический невроз, сосудисто-трофическая невро-

патия). Это общее название ряда заболеваний, развивающихся вследст-

j расстройств вазомоторной и трофической иннервации органов и тка-

1. 10

Этиология и патогенез. М. Рейно, описавший заболевание в 1862 г., считал, что это невроз, обусловленный повышенной возбудимос­тью спинномозговых сосудодвигательных центров. В дальнейшем было ус­тановлено, что симптомокомплекс Рейно может проявляться как самостоя­тельная болезнь и как синдром при некоторых нозологических формах. Имеют значение инфекционные поражения вегетативной нервной систе­мы, эндокринные нарушения функции щитовидной железы и надпочечни­ков. Вероятно, играет роль врожденная недостаточность определенных от­делов вегетативной нервной системы, в частности боковых рогов спинного мозга. Происходит поражение сосудодвигательных центров на различном уровне (кора полушарий большого мозга, гипоталамус, ствол, спинной мозг), в результате чего повышается тонус вазоконстрикторов. Спазм сосу­дов обусловливает побледнение дистальных отделов рук и ног, реже носа, ушей, губ, асфиксию, понижение температуры пораженного участка и в ре­зультате — некроз тканей. Боли обусловлены раздражением чувствитель­ных нервных волокон токсическими веществами, возникающими в ишеми-зированном участке.

Клинические проявления. Заболевание у женщин встре­чается примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин, преимущественно в молодом и среднем возрасте. Пораженные участки чаще отмечаются на пальцах рук, реже на ногах и совсем редко на ушах, кончике носа. Особенностью забо­левания является симметричность этих проявлений. В классических случа­ях различают три стадии болезни.

В основе первой стадии лежит спазм сосудов. Характерны внезапно развивающиеся спазмы капилляров и артериол определенного участка. Обычно пораженный участок становится бледным, холодным на ощупь, чувствительность в нем снижается. Продолжительность приступа от не­скольких минут до часа и более, после чего спазм проходит и участок при­обретает нормальный вид. Приступы могут повторяться через различные отрезки времени, затем частота и длительность приступов увеличиваются, присоединяется боль.

Вторая стадия обусловлена явлениями асфиксии. Спазм проявляется сине-фиолетовой окраской кожи, появляются ощущения покалывания, а временами и сильные боли, в местах асфиксии исчезает чувствительность. Большую роль в механизме развития этой стадии играет дилатация вен. Через некоторое время эти явления проходят. Наблюдается переход первой стадии болезни во вторую.

Третья стадия развивается вслед за длительной асфиксией. На отечной конечности, имеющей фиолетово-синий цвет, появляются пузыри с кровя­нистым содержимым. После вскрытия пузыря на его месте обнаруживается некроз тканей, а в более тяжелых случаях — не только кожи, но и всех мяг­ких тканей вплоть до кости. Процесс заканчивается рубцеванием образо­вавшейся язвенной поверхности.

Заболевание хроническое. Процесс тянется десятилетиями. У одних больных пароксизмы повторяются по нескольку раз в день, у других появ­ляются с месячными интервалами. Гангрена бывает редко; при этом некро­зу подвергаются ногтевые фаланги.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диа­гноз ставится на основании клинических проявлений заболевания. В пер­вую очередь необходимо определить, это самостоятельная болезнь или син дром Рейно. Для болезни характерны приступы побледнения или цианоза

а также выступающих частей лица под Гений, симметрич-

Г S

;

сирингомиелии, эндокринных

н ГТаГачагГнТ-ьные и периферические адреноблока-тооы аминазин тропафен, дигидроэрготамин, ганглиоблокаторы (пахи-каопин бензогексший,Танглерон), транквилизаторы. Показаны спазмоли­тические^сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, трентал, ан-тагонистьГионо" кальция (адалат, верапамил). Целесообразны теплые ванны. При безуслешности консервативной терапии проводят десимпати-зацию и преганглионарную симпатэктомию.

Прогноз В отношении жизни прогноз хороший, в плане полного выздоровления - неблагоприятный. Если болезнь возникает в период по­лового созревания, то нередко с возрастом может наступить значительное улучшение или полное выздоровление.

Трудоспособность. Противопоказаны работы, связанные с переохлаждением конечностей, с тонкими и сложными движениями паль­цев рук (игра на музыкальных инструментах, печатание на пишущей ма­шинке), с вибрацией, сыростью, в контакте с токсичными химическими ве­ществами. В связи с невозможностью выполнения работы по основной профессии в зависимости от степени выраженности заболевания может быть установлена III или (в редких случаях) II группа инвалидности.

Эритромелалгия. Относится к заболеваниям, при которых происходит патологическое расширение сосудов.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания до настоя­щего времени не выяснена. В ряде случаев эритромелалгия является про­явлением мышьяковой полиневропатии, склеродермии, тромбофлебита глубоких вен голени, невромы одного из нервов голени и стопы. Приступ вызывается острым расстройством сосудистой иннервации капилляров, артериол и, вероятно, вен. Провоцируется приступ перегреванием, мышеч­ным перенапряжением, свешиванием конечности, утомлением. Летом при­ступы повторяются гораздо чаще, чем зимой. В отношении механизма про­исхождения боли высказывается предположение, что при расширении со­судов повышается проницаемость стенок сосудов, при этом гуморальные факторы крови выходят через сосудистую стенку и обусловливают приступ боли.

Клинические проявления. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, очень редко — у детей. Чаще развивается после 40 лет. Протекает в виде приступов болей жгучего характера, локали­зующихся в дистальных отделах конечностей, с покраснением кожи, мест­ным повышением кожной температуры, отеком и потливостью. Чаще пора­жается одна конечность, обычно стопа. Болевые ощущения резко усилива­ются при согревании конечности, стоянии, ходьбе и, наоборот, значитель­но уменьшаются на холоде, в положении лежа. Приступ длится'от несколь­ких минут до нескольких часов.

Течение и прогноз. Течение болезни хроническое, прогресси- рующее Степень нарушения функций организма различна. Прогноз в от-

ношении жизни благоприятный, в плане полного выздоровления — сомни­тельный.

Диагностика и дифференциальный диагноз.! гноз ставится на основании типичных клинических проявлений. Необ.х-о мо исключить симптоматическую эритромелалгию.

Дифференцировать эритромелалгию следует от заболеваний ног и ких суставов стопы, расширения глубоких вен голени, тромбофлебита, эр­готизма.

Лечение. Применяют сосудосуживающие средства (эрготамин, эфедрин, мезатон, изадрин), возбуждающие ЦНС (кофеин, фенамин), пре­параты кальция, аскорбиновую, глутаминовую кислоты, седативные пре­параты, внутривенные вливания новокаина.

Трудоспособность. Противопоказаны работы, связанные с пребыванием в условиях повышенной температуры воздуха, с мышечным перенапряжением.

Мигрень. Особый вид приступообразной головной боли, которая явля­ется самостоятельной нозологической формой.

Этиология и патогенез. Одним из основных факторов риска развития мигрени является конституциональная предрасположен­ность к ней, которая часто бывает наследственной, однако окончательно причина заболевания не выяснена. В основе приступа лежат ангионевроти-ческие расстройства. Можно условно выделить четыре стадии развития мигренозного приступа. Под влиянием ряда причин; эндокринных сдвигов (менструация), перегревания на солнце, гипоксии, нарушений сна, пере­раздражения отдельных анализаторов (шум, яркий свет), нервно-психичес­кого напряжения, приема алкоголя — возникает ангиоспазм в вертеброба-зилярной или каротидной системах. Появляется ряд симптомов как следст­вие ангиоспазма: выпадение полей зрения, фотопсии, онемение одной ко­нечности. Это продромальная стадия. Затем наступает вторая стадия: выра­женная дилатация артерий, артериол, вен и венул, особенно в ветвях на­ружной сонной артерии (височная, затылочная и средняя оболочечная). Амплитуда колебаний стенок расширенных сосудов резко возрастает, что ведет к раздражению заложенных в стенках сосудов рецепторов, и появля­ется сильная локальная головная боль. Повышается проницаемость, и на­ступает отек стенок сосудов. Обычно в это время возникает контрактура мышц скальпа и шеи, что приводит к значительному усилению притока крови к мозгу. Происходят сложные биохимические изменения: из тромбо­цитов выделяются серотонин, гистамин, под влиянием которых увеличива­ется проницаемость капилляров, что способствует транссудации плазмсжи-нинов. Уменьшается тонус артерий при одновременном сужении капилля­ров, что способствует пассивному расширению артерий и вновь приводит к цефалгии (третья стадия мигрени). В дальнейшем могут развиться явления, указывающие на вовлечение в процесс гипоталамуса: озноб, учашение мо­чеиспускания, снижение артериального давления, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Если приступ заканчивается наступлением сна, то больной просыпается без головной боли, хотя могут огмеча: общая слабость и недомогание. Постмигренозный синдром является чет­вертой стадией заболевания и проявляется ангиодистонией, аллергически­ми или аллергоподобными расстройствами.

Клинические проявления. Выделяют три основных вша мигрени: классическую, атипичную и ассоциированную. Классычес*

/ t- ..««лгиичниП обычно начинается с предвестников. ^!"' ии^нопсиТ Фотопсии в виде блестящих точек

i 1—2 дней,

.... '"^ота- ^рВ°^Та_нп° "жетТь^ГидаТсторонней. Головная боль до­
не головы, 2^м_о°_т^ж^™_{аса до} \ _ч q_{acT0 б}оль локализуется в

,'ой области с иррадиацией в глаз и верхнюю челюсть. При этом

', и „обледнение, а затем покраснение лица, слезотечение, покрас-

, в основном на стороне боли, повышенная саливация, тошнота,

, Длительность головной боли от нескольких часов до 1-2 сут. На вы-

,,рист5та чаще отмечаются расширение и напряженность височной

ри обыкновенной мигрени стадия предвестников проявляется состоя-, жфории или депрессии, иногда чувством голода, зевотой. Обычно выпадения полей прения не бывает. Боль локализуется вокруг орбиты, рас­пространяется на лоб, висок и затылочно-шейную область. При этом появ­ляются заложенность носа, тошнота, рвота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Возникают сужение глазной щели, инъецирова­ние сосудов конъюнктивы, отек вокруг орбиты. Особенностью этой формы гея то, что головная боль появляется во время сна или вскоре после пробуждения. Боль может продолжаться долго (в среднем до 16—18 ч). При обыкновенной мигрени нередко развивается мигренозный статус, который может длиться несколько суток. Во время беременности приступы обыкно-В4 нной мигрени прекращаются.

При ассоциированной мигрени цефалгический синдром сочетается с преходящими или относительно стойкими неврологическими дефектами в юмипарезов, парезов наружных мышц глаза, мимических мышц, моз-: еч1 оных нарушений или с выраженными психическими расстройствами.!'■ основе этой формы может лежать артериальная или артериовенозная мальформация.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диа-i ноз мигрени ставится на основании пароксизмальности цефалгического i индрома с учетом данных глазного дна. Обычно учитывают следующие Miiiii.il а) приступы болей начинаются в детском или юношеском воз-б) чаще носят наследственный характер; в) при обследовании ор- ганической симптоматики не выявляется (за исключением ассоциирован­ном формы); г) приступы имеют характерные стереотипные проявления; д) в промежутках между приступами пациент совершенно здоров; е) сон прекращают приступ либо резко уменьшают его выраженность. юнления причины ассоциированной формы мигрени необходимо ювание больного в условиях стационара, часто с использованием ОН] иографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), МРТ.

[фференцировать эту форму мигрени следует от других видов це- фал1 ми

ние и профилактика. Различают лечение приступа миг-

рени и [I 41 мне самого заболевания. Лекарственная терапия особенно эф-

ивна к период предвестников. Назначают транквилизаторы, антидеп-

нты или ич комбинации, ацетилсалициловую кислоту, бета-адренобло-

ШТОры и Еф Эффективно вазоконстрикторное средство — эрготамин или

ригетамин (в нем также содержится эрготамин); назначают кофеи*

фетамин, содержащий кофеин и эрготамин. Однако следует

готамин можно назначать не более 3 нед, так как длительное

ведет к эрготизму. Приступ мигрени в начальных стадиях могут купиро:

спазмолитики, иглорефлексотерапия. В межприступном периоде i

комендуются курсы рефлексотерапии. Полезны дегидратирующие ере

Для предупреждения приступа необходимо избегать перегревай; солнце, пребывания в душном помещении, недосыпания, влияния иг нервно-психического напряжения, приема алкоголя.

Прогноз. В отношении жизни благоприятный. В тех случаях, • заболевание начинается в детском или юношеском возрасте, прис временем становятся все более редкими и в инволюционном периоде обыч­но прекращаются.

Трудоспособность. Обычно возникает временная нетрудо­способность.

Болезнь Меньера. Ангионевротический криз с вовлечением в процесс VIII пары черепных нервов. Описана Меньером в 1860 г. Может проявлять­ся как самостоятельная нозологическая форма и как синдром.

Этиология и патогенез. Считается, что имеет значение врожденная неполноценность кохлеарного и вестибулярного аппаратов. По мнению большинства исследователей, непосредственной причиной присту­па является увеличение количества эндолимфы во внутреннем ухе. Опреде­ленное значение имеет преобладание тонуса парасимпатической части ве­гетативной нервной системы, возникающее вследствие вегетососулистои дистонии. Провоцируют приступ прием алкоголя, переутомление, лихора­дочное состояние, шум, манипуляции в ухе.

Клинические проявления. Болезнь проявляется приступа­ми повторных стойких головокружений, сопровождающихся рвотой, общей слабостью, шумом в ухе и нарастающей глухотой. По мере нарастания глу­хоты степень выраженности головокружений и их частота уменьшаются, и они могут полностью прекратиться. Головокружение в момент приступа проявляется ощущением вращения окружающих предметов и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Во время приступа отмена* ротаторный нистагм, особенно выраженный, когда больной лежит на сто­роне пораженного внутреннего уха. В межприступный период органичес­кая симптоматика отсутствует. Может быть мелкоразмашистый нистагм, усиливающийся при изменении положения головы.

Значительно чаще, чем болезнь Меньера, встречается синдром Менье­ра. При этом не бывает шума в ухе, не наблюдается снижения слуха. Наи­более часто встречается при недостаточности мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе, при спазме артерии лабиринта. У лиц с по шенной возбудимостью вестибулярного аппарата головокружение может возникать при резком изменении атмосферного давления, передозирс салицилатов, черепно-мозговой травме.

Диагностика и дифференциальный диагноз гноз болезни Меньера ставится лишь тогда, когда приступы п ния сочетаются со снижением слуха. Во всех других случаях нмее дром Меньера.

В первую очередь необходимо дифференцировать синдром I Меньера, отит, отосклероз, острый лабиринтит, опухоли VIII пары чс. ных нервов.

Печение

Во время приступа необходим

Глава 29

НЕВРОЗЫ

ISSssss^s

ные точки (лазеропунктура, КВЧ-пунктура и др.).

С целью профилактики про_Фессирования заболевания и повторения приступов рекомендуются гимнастика для вестибулярного аппарата, курс общеукрепляющих и вегетотропных препаратов (витамины С, группы В,

Пр огноз, Заболевание не опасно для жизни, но ведет к резкому снижению слуха, после чего приступы головокружения обычно прекраща­ются. При синдроме Меньера прогноз определяется особенностями тече­ния основного заболевания.

Трудоспособность. Больным запрещен труд на высоте, они не могут выполнять работу, требующую значительной остроты слуха. При трудоустройстве, если происходит снижение квалификации, может быть установлена III группа инвалидности.

Невроз — расстройство психической деятельности, спровоцированное пси-хотравмирующим фактором и проявляющееся главным образом выражен­ным изменением характера эмоционального реагирования, вегетативными и нередко эндокринными нарушениями. В настоящее время невроз повсе­местно признается одним из самых распространенных заболеваний. В раз­витых странах различные варианты его выявляются у 10—20 % населения, при этом женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Такая распространен­ность неврозов и подчас длительное снижение при них трудоспособности больных делают проблему их изучения актуальной и весьма значимой не только в медицинском, но и в социальном отношении.

Дж. Морганьи в работе «О местонахождении и причинах болезней, от­крываемых посредством рассечения» (1761) утверждал, что каждое заболе­вание должно иметь определенный морфологический субстрат. Однако такой тезис был приемлем далеко не всегда. В связи с этим в 1776 г. шот­ландский врач У. Куллен ввел термин «невроз» и обозначил им «расстрой­ства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа».

В настоящее время невроз принято рассматривать как следствие воз­никающего под влиянием острого или хронического эмоционального стресса нарушения функций лимбико-ретикулярного комплекса, прежде всего входящего в него гипоталамического отдела промежуточного мозга, обеспечивающего интеграцию между эмоциональной, вегетативной и эндо­кринной сферами. Если нарушение функций тех же отделов мозга возника­ет по другой причине (интоксикация, механическая травма, инфекционно-аллергические и другие факторы), то обусловленная этим сходная с невро­зом клиническая картина обычно расценивается как проявление неврозо-подобного синдрома.

Главным в развитии невроза является личностная значимость для дан­ного человека воздействующих на него психотравмирующих факторов, имеют значение и особенности его физического и психического состояния в период их воздействия. Поэтому одно и то же психотравмирующее обсто­ятельство (конфликт на производстве или в семье, известие о банкротстве, природные катаклизмы и пр.) далеко не у всех и не всегда ведут к развитию невроза. Его проявления чаще возникают у людей, не представляющих себе выхода из создавшегося положения, склонных к тревоге, страху, эмоцио­нальной неустойчивости, у людей, не имеющих достаточного жизненного опыта. Проявления невроза чаще наблюдаются в периоды эндокринной перестройки (пубертатный, климактерический), при переутомлении, отсут­ствии знаний и умений, необходимых для того, чтобы справиться с ситуа­цией, выбивающей человека из обычной жизненной колеи. Нейрофизиолог П.В. Симонов рассматривает невроз как следствие отрицательных эмоций.

необходимой для этого информации. В связи

,ость^Хтребностей и возможностей к их реализации, формируемая в се воспитания и обучения, снижает склонность к развитию невроза. ' Ъ^^прояменш невроза многовариантны и находятся в зави­симости не от характера психической травмы (эмоциогенного стресса), а от особенностей личности заболевшего. А так как каждый человек имеет свои неповторимыеЛичностные особенности, количество вариантов клиничес­кой карТины невроза практически бесконечно. Но интересы практики дик­туют необходимость выделения основных форм невроза. В отечественной медицине принято выделять 3 такие формы: неврастению, обсессивно-фо-бический невроз (невроз навязчивых состояний) и истерический невроз.

29.1. Неврастения

Неврастения — невроз, характеризующийся сочетанием повышенной воз­будимости с раздражительной слабостью, повышенной истошаемостью, расстройствами функций вегетативной нервной системы.

Клинические проявления. Симптоматология неврастении многообразна. Частым симптомом является диффузная головная боль, по­являющаяся к коииу дня. При этом возможно ощущение сдавливания го­ловы, как будто на голову надета тяжелая шапка («каска неврастеника»). Возможно головокружение, но, как правило, при этом ощущения враще­ния окружающих предметов не возникает. Характерны сердцебиение, чув­ство сжимания или покалывания в области сердца, больные легко краснеют и бледнеют. Эти изменения возникают при любом волнении и даже ожив­ленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается пульс, повышается артериальное давление). Нередки жалобы на плохой аппетит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запор, беспричин­ные поносы и другие диспепсические явления. Важным симптомом неврас­тении является поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), ко­торая усиливается при волнениях и, наоборот, снижается или полностью проходит в состоянии покоя. Часто отмечается снижение полового влече­ния. Характерно преждевременное извержение семени, что приводит к бы­строму окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, неудовлетворенности. Нарушения со стороны мочеполовой сферы обуслов­ливают развитие ипохондрического синдрома.

Нарушение сна — один из основных симптомов неврастении: больной

: трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна

больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. Возможна

пенная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью вни-

я процесс запоминания затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти.

Важнейший признак неврастении — снижение работоспособности. Обычно В процессе работы у больных быстро возникают чувство устало- сти, слабости, снижение внимания, в связи с чем продуктивность труда

Повышенная раздражительность проявляется вздрагиванием или вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные во. ются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные бытия. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивое вспышками гнева, возмущения. Настроение крайне неустойчиво. Ка> пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия.

При обследовании выявляются оживление сухожильных и периосталь-ных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук и век, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломотор-ный рефлекс, тахикардия. Выделяют две формы неврастении: гиперстени-ческую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая прояв­ляется классическими симптомами заболевания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость; сухожильные и периостальные реф­лексы могут быть снижены.

Диагностика. Затруднений не вызывает. Диагноз базируется на основных симптомах. Однако прежде чем поставить диагноз неврастении, необходимо исключить органическое заболевание ЦНС.

Течение и прогноз. Отмечается наклонность к хроническому течению, однако среди неврозов это прогностически наиболее благоприят­ное заболевание.

Лечение. В первую очередь нужно выяснить причину, вызвавшую невроз, и по возможности ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить пси­хическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Желательны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия. Одно­временно следует провести общеукрепляющее лечение. Пища должна быть богата витаминами. Для усиления анаболических процессов назначают гли­церофосфат кальция, нередко в сочетании с препаратами железа. Эффек­тивны индивидуально подобранные дозы брома и кофеина. При гиперсте-нической форме назначают транквилизаторы — хлозепид (элениум), окса-зепам, при гипостенической — триоксазин, медазепам (рудотель), сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с опре­деленным часом отхода ко сну и подъема (например, 23 ч и 7 ч). Рекомен­дуются тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция. При гипостенической форме назначают также тиоридазин (сонапакс, меллерил), который в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессантное действие, а с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Поэтому данный пре­парат можно применять как при гипо-, так и при гиперстенической форме. Для лечения сердечно-сосудистых нарушений назначают препараты пус­тырника, брома, валерианы, настойку боярышника. Определенный тера­певтический эффект дает при неврастении метод аутогенной тренировки.

29.2. Невроз навязчивых состояний

Клинические проявления. Невроз навязчивых состояний, или обсессивно-фобический невроз, проявляется главным образом непрс вольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, пред­ставлениями, мыслями, воспоминаниями, стремлениями, влечет* •

SH

... ™м„ и действиями при сохранности критического к ним отноше

„ попытках борьбы с ними. _{тревожности}, неуве.

UZ пр»«Р.гь „р—кость

гя в поисутствии посторонних и др.

. Навязчивые мысли: больному упорно вспоминаются имена, фами­лии географические названия, стихотворение и др. Навязчивые мысли могут быть кощунственными или «хульными», т.е. противо­положными тем, которые отражают действительное отношение че­ловека к тем или иным вещам (например, богохульные мысли у ре­лигиозного человека). Иногда навязчивые мысли проявляются в форме «умственной жвачки», мудрствования. Больные бесконечно размышляют на темы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у человека вырастет еще одна рука, поче­му люди не выше домов и т.п.).

• Навязчивые страхи (фобии) встречаются очень часто и могут быть
разнообразны: боязнь сердечного заболевания (кардиофобия), бо­
язнь заразиться венерической болезнью (сифилофобия), раком (кан­
церофобия), инфаркта (инфарктофобия), боязнь высоты и глубины,
открытого пространства, широких площадей (агорофобия), закры­
тых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, бо­
язнь обратить на себя внимание, боязнь смерти (танатофобия) и др.

• Навязчивые действия: стремление считать без всякой необходимости
попадающие в поле зрения предметы (окна, проезжающие автома­
шины, прохожих на улице и т.д.). Навязчивые движения могут но­
сить характер какого-либо произвольного акта: например, больной
навязчиво щурит глаза, шмыгает носом, облизывает губы, вытягива­
ет шею, словно ему мешает воротничок, гримасничает, подмигивает,
пощелкивает языком, поправляет волосы, располагает предметы на
столе в определенном порядке и т.д.

• Навязчивые представления: чрезвычайно яркие навязчивые воспо­
минания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов
которых больной не может избавиться, а также зрительные представ­
ления и др.), отражающие вызвавшее их психотравмирующее воз­
действие. ^

• Навязчивые воспоминания: больной, помимо его желания вспоми­
нает предметы или детали какого-либо неприятного события.

Диагностика. Невроз навязчивых состояний проявляется обыч­но у лиц с особым складом личности и проявляется неуверенностью в себе, постоянными сомнениями, тревожностью, мнительностью Характерен он дли людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых. 640

Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. В неврологическом статусе возможны оживление сухожильных и периос-тальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и веге­тативно-сосудистые нарушения, гипергидроз кистей.

Течение. Возможны три основные формы течения: 1) появившие­ся симптомы держатся месяцами и годами; 2) ремиттирующее течение; 3) неуклонно прогрессирующее течение. Обострение процесса провоцирует переутомление, инфекции, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе. Полное выздоровление бывает редко. После 35—40 лет болезненные явления сглаживаются.

Лечение. Рациональная психотерапия, внушение во время гипно­за, наркогипнотерапия (вводят кофеин, а затем барбамил). Назначают большие дозы хлозепида (хлордиазепоксид), сибазона (диазепам). Иногда рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептических средств: френолона, тиоридазина (меллерил), трифтазина.

Трудоспособность. Снижается только при выраженной кли­нической картине невроза навязчивых состояний.

29.3. Истерический невроз

Истерия — один из видов невроза, который проявляется демонстративны­ми эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гипер-кинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera — матка). Научные основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который при­чиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.

Клинические проявления. Для истерического невроза ха­рактерны крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и со­ответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезнен­ных проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообраз­ными, поэтому считается, что истерия может симулировать почти все забо­левания. Истерия всегда возникает под влиянием психического пережива­ния. Так как признак «условной приятности или желательности» болезнен­ного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки. Чаще заболевание начинается истерическим пароксизмом. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Первые признаки припадка проявляются неприят­ными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка

щ, подкатыванием клубка к ^^

кают как реакция на душевные»'~Гп₆шь ионическими или
дороги, чаще тонического ^хаР^актеР^а;_т^н_о7_ОСят характер сложных движений,
тонико-клоническими. СудоР°™Д^ас™ "^^^„еет, ^но синюшным
Во время припадка лицо больного кр^неет или ол д, ^^

или багрово-синюшным, как при эпилепсии^ото никогда

шшшщшшш.

бы частично Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мо­чеиспускания отсутствует сон после припадка. Иногда истерические при­пеки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движении конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, по­падающие под руку.

Расстройства чувствительности. Одним из частых видов истерическо­го невроза являются расстройства чувствительности — анестезия, гипесте-зия, гиперестезия, истерические боли. Области распространения чувстви­тельных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипесте-зия, реже пара- и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бы­вают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участ­ке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Сте­пень интенсивности истерических болей может быть различной — от лег­ких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Расстройства функции органов чувств. Проявляются в нарушениях зре­ния и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зри­тельных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опас­ные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как пра­вило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произ­ношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаружива­ется истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истери­ческий мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истери­ческую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его явля­ется то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулату­ры или содружественных движений.

Рис. 29.1. Изменения походки при ис­терии.

Двигательные нарушения. но проявляются параличами (па, ми) мышц (в основном конечностей^ контрактурами, невозможностью вы­полнения сложных двигательных актов или различными гиперкинеза-ми. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемипле-гия, нижняя параплегия, однако воз­можны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не парали­чи в буквальном смысле слова, а не­возможность произвольного совер­шения движений, поэтому у больных не может быть изолированных пара­личей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (исте­рическая кривошея) и лица. Двига­тельные расстройства могут прояв­ляться психогенной невозможностью стоять и ходить (рис. 29.1). При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Исте­рические гиперкинезы многообраз­ны: дрожание всего тела или отдель­ных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков

мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.

Расстройство функции внутренних органов. У больных может отсутство­вать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, ис­терическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сер­дечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический харак­тер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью. театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естест­венность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических про­явлений, характерных для истерии. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вы-