П. Психические расстройства у больных с неполноценным Развитием мозга, или наследственным вырождением. 18 страница

15 декабря. Больной спокоен, охотно отвечает на вопросы, днем галлюцинаций больше нет, но настроение остается снижено, он грустен, озабочен, дурно спит, часто и внезапно просыпается. Головные боли, легкое дрожание в руках. Лечение: вечерняя ножная ванна с горчицей. Январь. Больной в том же состоянии: по временам бывает раздражителен, беспокоен и тревожен, подозрителен к оказываемому ему вниманию и участию. Ночной сон часто прерывается кошмарами. Чтобы ускорить выздоровление, L… перевели в приют земледельческого типа. Он провел 6 месяцев в деревне, исправно выполнял поручавшиеся ему легкие сельскохозяйственные работы, но оставался скрытным, необщительным, по временам — особенно обидчивым и впечатлительным. Он убежал из приюта и вернулся в Париж, где вновь начал пьянствовать; он обратился здесь в префектуру полиции, требуя вернуть ему документы и протестуя против произвольного, по его мнению, задержания. Он был еще раз помещен в больницу 24 августа 1868г и его опять отправили в деревню. Там он регулярно работал, правильно себя вел и спокойно спал, так что представлялся стоящим на пути к выздоровлению. 15 октября 1868г его назначили к пробной выписке. В Париже он однако снова сходится с прежними приятелями, проводит с ними время, пьет и подает новую жадобу в связи с прежними арестами. Он ходит к префекту полиции, на приеме у него возбуждается, выходит из себя, высказывает бессвязные идеи преследования и в пятый раз поступает в больницу Св. Анны: 21 октября 1868г. Здесь возбуждение его в течение нескольких дней стихает, он возвращается к своему примерному больничному существованию, выполняет хозяйственные работы, кажется исполненным самых добрых намерений — в начале июня 1869г его выписывают. Выпущенный на волю, он оказывается неспособен заняться каким-либо трудом и снова начинает пьянствовать; однажды, напившись в кабаке допьяна, бьет сидящих рядом посетителей. За это его арестовывают и переводят из тюрьмы в больницу: в шестой раз, 15 июля 1869г. При поступлении он уже почти критически относится к своему поведению: рассказывает, что через несколько дней после выписки начал замечать, что на него смотрят искоса, показывают на него пальцем, над ним насмехаются; затем какие-то типы оскорбили его в винной лавке: он их не знал, но был уверен, что они плохо о нем отзываются. К этому времени он уже не спал по ночам: видел пламя, огни, слышал шум в отдалении, иногда — крики, неразборчивые голоса, мало ел и много пил. По прошествии нескольких дней его вернули в земледельческий приют, где он оставался до декабря 1869г. Отпущенный на свободу, он провел около месяца в Париже и 27 января 1870г снова, в седьмой раз, был доставлен в больницу в приступе алкогольного бреда. Ночью, рассказывал он, его будят, зовут, входят к нему в комнату — он встает и никого не видит; на улице на него косятся, ему мешают работать, во всем ему препятствуют. На днях в толпе он заметил людей, что-то замышлявших против него: он бросился на них и начал их бить (что соответствовало действительности и послужило причиной его задержания). У него нет аппетита, язык обложен белым налетом, руки трясутся. Лечение: бутылка зейдлицкой воды, две кружки лимонада. По прошествии нескольких дней острые явления миновали и L… отправился в тот же деревенский приют и вышел оттуда в августе 1870г, в связи с войною. После печальных событий 1870 и 1871г, во время которых безумства L… оставались никем не замеченными, по водворении спокойствия в Париже он не замедлил вновь обратить на себя внимание и был в восьмой раз задержан и стационирован: 12 июня 1871г. В этот раз, после очередных эксцессов он ударил На бульваре безобидного прохожего: тот будто бы «шпионничал» за ним. При поступлении L… испытывал галлюцинации слуха и зрения, слышал Неприятные разговоры, о нем будто бы шептались, видел пламя и облака, то поднимающиеся перед ним, то опускающиеся. Отмечались головная боль и общий тремор. Состояние его, благодаря спокойной, упорядоченной жизни в больнице, довольно быстро улучшилось и 18 июля 1871г. его перевели в лечебницу Pont-Labbe, откуда выписали в начале 1872г. По возвращении в Париж он вступил в драку с посетителями винной лавки и нанес двоим из них легкие увечья, за что был арестован, помещен в тюрьму Мазас и оттуда 15 апреля 1872г, в девятый раз, направлен в нашу больницу. По его словам, ему снова начали делать прежние гадости: шумели рядом с его комнатой, толкали его на лестнице, говорили разные пошлости. По временам ему виделись некие фигуры, головы, деревья — тут же исчезающие. Беспокоили головная боль и частые приступы оглушенности, иногда боли по ходу лицевых нервов, преимущественно — над- и подглазничных. Язык был белый, пальпация под ложечкой болезненна; он жаловался на жажду и отсутствие аппетита; лихорадки не замечалось; моча была без особенностей. Лечение: бутылка лимонада Роже, две кружки ячменного отвара. Июнь. В этот раз улучшение заставляет себя ждать: остаются идеи преследования и галлюцинации, появляющиеся ночью и иногда и в дневное время. L… печален: «Меня постоянно преследует судьба, говорит он, я вечно несчастен»; у него частые головные боли и онемения в конечностях. 20-28 июня у него расстройство пищеварения с небольшой лихорадкой — в это время галлюцинации более часты: он видел ночью, как перед его глазами проходили разные люди, слышал рядом со своей кроватью шум, смутный говор; днем при закрытых глазах также испытывал зрительные обманы. Июль. Больному несколько лучше: он находит себе занятия, сон его спокоен, но у него все же часты головные боли и состояния преходящей отупелости; остается также тремор в руках и временами — онемения и легкие спазмы в мышцах нижних конечностей. История этого несчастного — своего рода алкогольная одиссея. Эксцессы, на которые его подталкивают дурные наследственные наклонности, все время противопоставляют его обществу. Патологические задатки проявляются у него с юности: мы видим, как на эту восприимчивую психическую организацию алкоголь действует особенно разрушительным образом. Относительно непродолжительный запой не раз приводил у него к развитию большого алкогольного психоза, по окончании которого оставались и даже усиливались и прежде присущие больному депрессивный бред и идеи преследования. Отметим также рецидив галлюцинаторных расстройств во время пребывания больного в больнице (20-28 июля 1872г): в отсутствие нового злоупотребления алкоголем и под влиянием незначительного сопутствующего заболевания. Достаточно было мимолетного нарушения физиологического баланса в организме, чтобы алкогольная интоксикация, до того немая, подспудная, выявилась самым острым и наглядным образом. Именно так развиваются под воздействием привходящих заболеваний приступы алкогольного бреда у пьяниц, в самое последнее время алкоголем не злоупотреблявших. Организм, в здоровом состоянии легко справляющийся с последствиями предшествующей интоксикации, оказывается без средств защиты от нее, когда другая болезнь ослабляет его и расстраивает взаимодействие его функций. Прогноз в случае с L… неблагоприятен — с точки зрения как психических, так и физических проявлений болезни: в отношении тех и других он прошел рубеж, когда выздоровление было еще возможно. — Набл. VIII. Данные семейного анамнеза: отец-самоубийца, братья с невропатической конституцией, ребенок умер в судорогах. Привычное пьянство: галлюцинации с идеями преследования; покушение на убийство; первое поступление в больницу, выздоровление после 7-месячного лечения. Новые излишества. Возврат заболевания, второе стационирование. Психоз, после которого остаются галлюцинации и идеи преследования. Жан J… 27 лет, бывший солдат; родился от отца-меланхолика, который пил и отравился; из 6 братьев больного старший — пьяница, ведущий беспорядочный образ жизни и промотавший семейное состояние; младший, которому 23 года, в детстве страдал судорогами, теперь слабоумен, обнаруживает косоглазие; третий здоров; четвертый умер от случайного заболевания, еще двое — от судорог. У больного было двое детей от сожительницы: один, доношенный, родился мертвым, второй умер на 8-ом месяце жизни от судорог. С детства больной жаловался на яркие сновидения и ночные кошмары; он отличался мрачностью, часто бывал подавлен и тогда — особенно впечатлителен, рано пристрастился к алкоголю. В 1870г после участившихся излишеств потерял сон, появились галлюцинации: ему казалось, что его бранят, хотят убить, стараются поднять на смех, что любовница изменяет ему и с кем-то в сговоре. Под влиянием бредовых переживаний он пытался убить эту женщину и нанес ей на улице удар ножом. При аресте он не оказал сопротивления, провел 6 недель в тюрьме и по окончании судебно-медицинского обследования был переведен в нашу больницу: 15 августа 1870г. При поступлении у него еще был плохой сон, ночами ему представлялись ужасные вещи: он видел возле своей кровати людей, намеревавшихся его убить; ему слышались голоса родных, обвинения в свой адрес. Он жаловался на Головную боль и плохой аппетит; в руках отмечался легкий тремор. Лечение: ванна каждые два дня; кружка отвара горечавки в день. По прошествии двух месяцев галлюцинации в дневные часы уменьшились, но больной оставался печален, тревожен, искал уединения; ночи его были беспокойны, сон прерывался сновидениями и кошмарами. Его перевели в другой приют, из которого он вышел в марте 1871г в состоянии улучшения, но не окончательного выздоровления. Он оставался подавлен, раздражителен, сон его редко бывал спокоен. На свободе он снова принялся пить: вино, вермут, водку ~- отхаркивал по утрам слизь, иногда отторгал ее рвотой. Взятый в армию 8-го Июля 1871г, оставался здесь до окончательной демобилизации 26 февраля 1872г. По возвращении в Париж вернулся к ремеслу стригального мастера и продолжал пьянствовать. Он сделался тревожен, держался в мастерской особняком, считал, что товарищи над ним смеются, что кто-то проникает к нему в дом и следит за ним. Чтобы отстать от врагов, уходил в деревню, но и там слышал шум каких-то каскадов; ему представлялись ярко освещенные дома, ландшафты; он слышал пение, музыку, видел красные фонари, раскачивающиеся на деревьях. Он уходил от всего этого, пускался бежать, но эти, по его словам, фантасмагории гнались за ним; ему виделись также кресты, призраки, искры: при его приближении все удалялось и по временам исчезало вовсе. «Я слышал, говорит он, голоса, подстрекавшие убить меня, шум водопада: это была насмешка надо мной, значило, что я трус, что мне не хватает мужества броситься в воду. В доме, из которого слышалась музыка, где танцевали и смеялись, собралась — я очень хорошо представлял себе это — шайка людей, желавших моей погибели, смеявшихся надо мной и хотевших меня прикончить. Я решил утопиться, пошел к мосту через Марну, но там были люди и я не мог кинуться в реку. Я хочу добра, а делаю одно зло — я заслужил все это». После трехкратного обращения к комиссару полиции с требованием арестовать его, он 10 апреля 1872г был помещен в больницу — со следующим заключением д-ра Lasegue: «Алкоголизм в подострой форме, вероятные галлюцинации, страхи, самообвинение в воображаемых преступлениях; второй приступ.» При поступлении был тревожен, озабочен, держался в стороне от других, глаза его блестели, взгляд был блуждающим; вначале он не хотел отвечать на вопросы и глядел подозрительно. Ночью вставал, расхаживал по палате, по временам тихо разговаривал с собой или кричал и грозил кому-то. 11-го утром был уже спокойнее и доступнее; галлюцинации его стали менее частыми, он довольно связно рассказал о том, что произошло с ним после выписки. Ночью он видел пятерых человек, которые следили за ним, называли его убийцей и что-то замышляли против него; возле него жужжали мухи; перед ним мелькали огни; ему слышались голоса родных и приятелей, осыпавших его упреками. Тяжесть в голове, кожа горячая, влажная, пульс 80 в мин, язык обложен белым налетом, аппетит отсутствует. Тряска в руках, судорожные сведения в ногах. Лечение: бутылка зейдлицкой воды, 2 кружки лимонада. 13-го печален, слышит, преимущественно ночью, угрозы и брань; кто-то проникает в его комнату; он видит привидений. Днем уединяется, избегает встреч с больными. Лечение: ванна, кружка лимонада. 19-го отвечает охотнее, лицо имеет более открытое выражение, но ночи проводит так же плохо: вследствие продолжающихся галлюцинаций. Днем ему тоже иногда слышатся неприятные речи, он верит в реальность всего, что ему видится и слышится. «Вы не убедите меня, что это неправда, на меня напустили физиков». По временам головные боли, легкие спазмы в икряных мышцах, постоянная тряска рук. Май. Больной более спокоен, но во время засыпания часто слышит, хотя и отдаленные, но громкие голоса, ему угрожающие; видит языки пламени, проносящиеся перед глазами подобно падучим звездам. Иногда, едва задремав, тут же в страхе просыпается: ему кажется, что его хотят расстрелять; только по прошествии известного времени он успокаивается, но сон остается надолго расстроен. Днем ему кажется, что над ним насмехаются, что ему двусмысленно и многозначительно намекают на что-то. Остается мрачным, несообщительным, при малейшем возражении раздражается и выходит из себя. У него остается головная боль во лбу, иногда сопровождаемая свистом и звоном в ушах, и онемения конечностей. Июнь и июль. Почти без перемен: те же идеи преследования и болезненные интерпретации происходящего; иллюзии и галлюцинации, в реальности которых он убежден» «Я избавлюсь от этих идей, только когда умру». Сон, прерываемый кошмарами. По временам еще видит пламя и искры и слышит угрожающие голоса. Бывают головные боли, шум в ушах, легкие спазмы в икрах. В руках небольшой тремор. Наследственная отягощенность дает о себе знать в данном случае самым очевидным. образом — это наследственно-отягощенный больной, на которого алкоголь оказывает свое токсическое действие двояко: 1) производя характерный алкогольный бред и 2) действуя в качестве неспецифического провоцирующего фактора, благоприятствуя появлению на подготовленной к этому почве ее собственного бреда, который в отсутствие пьянства мог бы и не проявиться. Мы видим, как медленно проходят у этого больного галлюцинации: даже характерно-алкогольные, как еще в июне у него сохраняются чувственные обманы, свидетельствующие об интоксикационной природе приступа; но еще большее впечатление производит сохраняющаяся вера больного в реальность этих переживаний.

Раздел четвертый. Лечение

Клинические лекции по душевным болезням Маньян В.

Раздел IV. Лечение. I. Опьянение. Первое, что необходимо сделать пьяному человеку — это вызвать у него рвоту: особенно, если есть основания думать, что в его желудке еще присутствует алкоголь. Можно применить рвотный камень или, лучше, порошок ипокекуаны, действие которых облегчается приемом внутрь теплой воды; или же, что еще проще и предпочтительней в случаях, когда нужно действовать незамедлительно, пощекотать мягкое небо, чего обычно достаточно для вызывания рвотного движения. Надо придать затем вашему подопечному горизонтальное положение с приподнятым головным концом и покрыть его тело чем-нибудь теплым: чтобы предотвратить воздействие низкой температуры воздуха, которая, взаимодействуя с гипотермией, обусловленной опьянением, может вызвать переохлаждение организма — с последующими расстройствами и осложнениями. Неплохой эффект дает нашатырный спирт: в питье или в клизме. Чай, кофе, растирания, горчичники и т. п. — необходимы, когда имеются более или менее выраженные явления общей атонии и заторможенности. II. Алкогольный бред. Алкогольный бред, включающий в себя, как мы уже видели, подострые проявления алкоголизма, или случаи простого, без лихорадки и соматических осложнений, delirium tremens: требует не так уже много собственно медицинских назначений — нужны прежде всего профилактические меры предупреждения алкогольных эксцессов в будущем. Из фармацевтических препаратов прибегают к слабительным, реже — рвотным и мягко-послабляющим средствам, показания к которым определяются состоянием пищеварения больного: их применяют для очищения верхних отделов пищеварительного тракта от налетов, характерных для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Бывают необходимы клизмы: для борьбы с упорными запорами, свойственными некоторым из этих больных. В первые дни широко, в избыточном количестве даются жидкости, обладающие мочегонным, разжижающим кровь и умеренно возбуждающим аппетит действием; позже их с успехом заменяют на настои или очень легкие отвары горечей: горькой квассии, горечавки, хмеля, принимаемые в течение дня или с приемом пищи — в последнем случае их можно давать с вином в качестве ежедневного обеденного напитка. Эти горькие настои как будто бы облегчают пищеварение; мы видели, как многие алкоголики, охотно и с пользой для себя, успокаивают ими потребность в водке и в больших количествах вина. Полезны наконец кофе и небольшие дозы хинного вина, которые следует давать после приема пищи, а не перед ним и, естественно — не натощак утром; больные привыкают к ним и принимают как ежедневное тонизирующее, взбадривающее средство. Некоторые пьяницы действительно считают, что нуждаются в таком стимулировании, что их расстроенный желудок не способен самостоятельно справляться с нуждами пищеварения, они прибегают к крепким напиткам, чтобы придать себе бодрости и силы, и разубедить их в этом невозможно; поскольку горечи, употребляемые с той же целью, часто приносят им субъективное улучшение, они начинают пить их систематически. Мы входим в эти, с виду незначительные, подробности, потому что всякие средства, как большие, так и малые, хороши, если они помогают в борьбе с пьянством. Изоляция больных.Помимо лечебных мероприятий, почерпнутых из собственно медицинского арсенала, есть еще одно, особенно важное и заслуживающее отдельного рассмотрения — я имею в виду госпитализацию больных и ее необходимую продолжительность. Каждого ли больного алкогольным бредом необходимо изолировать от общества? Поставленная таким, общим, образом проблема однозначно решена быть не может. Именно для ответа на подобные практические вопросы необходимо деление всей массы больных на составляющие их подгруппы. Очевидно, что для выделенных нами второй и третьей групп (2-ая: больные с медленным выздоровлением и легко возникающими рецидивами и 3-я: алкогольный бред у наследственно-предрасположенных лиц) интернирование безусловно необходимо; в отношении первой группы (больные с быстрым и полным выздоровлением), а также всех больных, у которых психотические расстройства длятся не более 3-4-х дней болезни, необходимость изоляции и принудительного стационирования выглядит достаточно спорной. Lasegue заканчивает свою статью о подостром алкоголизме следующими фразами: «Диагноз подострого алкоголизма, являющегося лишь преходящим, кратковременным состоянием, должен быть точен: врач, поставивший его, предсказывает скорое выздоровление больного. Смешение его с длительно протекающими психозами, требующими более радикального вмешательства, означает совершение тяжкой ошибки, нежелательные последствия которой не нуждаются в комментариях». Вот определение, которое г. Lasegue дает подострому алкоголизму. «Я называю подострым алкоголизмом безлихорадочную форму алкогольного бреда, которая не сопровождается выраженными расстройствами со стороны центральной нервной системы, при которой не наблюдается коматозного состояния, маниакального неистовства и т. д., а также тех местных и общих циркуляторных расстройств, которые сопутствуют острой алкогольной лихорадке; длительность психоза при нем редко превышает две недели и обычно короче недели; наблюдается делириозное состояние, которое само по себе достаточно характерно; столь же симптоматичны тремор, бессонница и более или менее выраженные расстройства со стороны пищеварительного тракта. Хотя состояние это занимает промежуточное положение между острыми и хроническими формами алкоголизма, оно достаточно отличается от тех и других, чтобы по его проявлениям можно было ставить прогноз заболевания; она очень распространена и покрывает собой три четверти наблюдаемых в клинике случаев. Выделяя эту группу, г. Lasegue, на наш взгляд, объединяет в ней случаи, которые с практической точки зрения целесообразнее было бы рассматривать раздельно. Действительно, мы находим в ней, наряду с больными, выздоравливающими в течение недели, тех, у кого психоз продолжается две недели и более. Последние часто выходят из приступа с идеями преследования, меланхолическим бредом и т. д., что, естественно, заставляет относиться к ним иначе, чем к первым. К этому следует прибавить, что вначале, на высоте алкогольного психоза почти невозможно предсказать, какие из больных сохранят бредовые идеи по выходе из острого состояния, какие нет, и что, к тому же, идеи эти выявить у таких больных совсем не просто, что может привести к неправильной оценке случая, к непринятию необходимых мер предосторожности и преждевременной выписке, если больные были стационированы. Г. Motel в своем «Анализе памятной записки г. Lasegue» так формулирует практические меры, которые вытекают из этого исследования. «Такие выводы, пишет он, сами собой напрашиваются по прочтении этой работы и главный из них следующий. В большом числе случаев нет никакой необходимости помещать в приюты для душевнобольных лиц, обнаруживающих симптомы простого подострого алкоголизма: они быстро выздоравливают — им нужна для этого лишь изоляция от окружающих и создание спокойных условии лечения, чего можно достичь и не прибегая к административно согласованному стационированию.» Сама идея безусловно верна: алкоголиков, длительность психоза которых не превышает недели, предпочтительней лечить в ином месте, нежели лечебница для душевнобольных, но не следует забывать и того, что прекращение бреда и галлюцинаций само по себе еще не составляет полного выздоровления: обычно в течение еще нескольких дней у больных сохраняются церебральные жалобы, сон их страдает сновидениями и кошмарами, их беспокоят расстройства пищеварения, располагающие их к новым эксцессам, чреватым повторными рецидивами. Поэтому в реальных жизненных обстоятельствах, в отсутствие Специальных больниц или изоляторов для больных такого рода: где их можно было бы выдерживать время, необходимое для выздоровления, целесообразней все же помещать подобных больных в психиатрические больницы, где благодаря постоянному наблюдению меньше шансов для всякого рода неожиданностей и откуда больного можно незамедлительно выписать, как только состояние позволит ему пользоваться свободой, а не злоупотреблять ею. Все что мы сказали уже о группе больных с медленным выздоровлением и легко возникающими возвратами болезни, говорит в пользу того, что их стационарное лечение должно занимать больше времени сравнительно с первой группой: оно должно продолжаться у них и после прекращения бреда и галлюцинаций. Мы знаем о таких больных, что они движутся к развитию хронического алкоголизма, что новые рецидивы ведут у них к необратимым органическим изменениям: больные эти должны, следовательно, стационироваться на более длительные сроки — лишь эта мера позволит создать условия, благоприятствующие поддержанию их здоровья, выработке У них сопротивляемости в отношении внешних и внутренних причин, побуждающих их к самоотравлению алкоголем. С другой стороны, именно в этой категории мы находим больных с профессиональной предрасположенностью к пьянству: это повара, торговцы вином и иным товаром, наемные рабочие, оставляющие дом в поисках заработка и под влиянием нового окружения приобретающие пагубные привычки. Единственное спасение этих больных — в полном воздержании от алкоголя, но никакие страстные призывы, никакие авторитетные советы не могут оказать воздействия на сложившийся уклад жизни; надо во что бы то ни стало вырвать их из среды, в которой все соблазняет их и толкает к продолжению пьянства. Изредка нам удавалось это: трижды мы узнавали от наших больных, покинувших Париж, что мера эта оказалась успешной; но чаще всего никаких известий от больных не было: по всей видимости, они возобновляли свои эксцессы; некоторые, возвращаясь к нам в качестве пациентов, рассказывали, насколько хрупкими бывают в таких случаях все принятые обеты. Что касается третьей группы, состоящей из наследственно отягощенных лиц с частыми рецидивами заболевания, у которых после приступов алкогольного бреда долго сохраняются резидуальные бредовые идеи, то задерживая их в больнице, мы ничего не теряем и лишь выигрываем: таких больных следует выписывать только после полного прекращения всех имевшихся у них расстройств и лечить их не менее трех месяцев, а то и более. Достаточно, впрочем, беглого ознакомления с историями жизни этих несчастных, чтобы удостовериться в том, что, как жестоко это ни звучит, но время, проведенное ими в больницах, было самым спокойной порой их бурного существования. Но и после выписки, чтобы предупредить дальнейшее пьянство и предотвратить новые рецидивы, необходимо принятие мер профилактического характера, пренебрегать которыми ни в коем случае не следует. Из трех групп больных первая, к счастью, наиболее многочисленна и в ней можно с большим основанием надеяться на улучшение и полное выздоровление: это та группа, к которой надо адресоваться в первую очередь и уделять ей наибольшее внимание. Ибо оторвать алкоголика от пьянства — это не только вернуть здоровье ему лично, но и дать ему шанс произвести на свет здоровых детей, а не одних только имбецилов, эпилептиков и сумасшедших. Профилактика алкоголизма давно уже занимала умы гигиенистов, и г. Jolly, описав медикаментозные виды лечения таких больных, добавляет: «Но надо признать при этом, что психическое лечение должно преобладать у них над лекарственным и всеми прочими. Излишне говорить, что профилактика данного заболевания целиком сводится к практике трезвенничества, трезвого образа жизни, который состоит не в аскетическом воздержании, но в разумном самоограничении: в соответствии с возрастом, полом, телосложением и климатом — и который, надо сказать прямо, куда больше внушается личным примером, чем какими бы то ни было назиданиями. Отсюда необходимость примера как основы нравственного и физического воспитания: примера родительского, семейного, общественного, подаваемого в разных социальных преломлениях: вот истинная профилактика алкоголизма, именно здесь поле деятельности всякой администрации и законодательных органов, осуществляемой ими во имя физического и нравственного здоровья населения». Вдохновляясь побуждениями этого рода, Академия предприняла прекрасную инициативу крестового похода против пьянства. «Общее предупреждение об опасностях, которыми чревато злоупотребление спиртными напитками, вышедшее из-под пера столь компетентного в этих вопросах автора, каким является г. Bergeron, была первой ласточкой, вылетевшей в этом чрезвычайно важном направлении. Уже основаны два общества воздержания: одно из них, имевшее вначале целью лишь борьбу с курением, расширило затем поле своей деятельности и стало «Ассоциацией французов, борющихся со злоупотреблением табаком и спиртными напитками; второе — «Французское общество борьбы со злоупотреблением алкоголем». Позвольте мне воспроизвести здесь четыре параграфа из устава последней организации: в них перечислены основные мероприятия, которые она для себя наметила. Оно предлагает: a) Благоприятствовать, в частности, через кооперативные сообщества потребителей, замене крепких алкогольных напитков более здоровыми — такими как натуральные вина, сидр, пиво, кофе, чай. d) Способствовать организации рабочих кружков, члены которых были бы вовлечены в разумную и полезную деятельность и откуда было бы полностью исключено употребление спиртного… f) Охраняя интересы торговли и промышленности, добиваться повышения налога на спиртное и, насколько это возможно, снижения его на другие напитки. g) Пропагандировать новые превентивные меры против дальнейшего распространения пьянства: такие как сокращение числа питейных домов и строгую регламентацию их деятельности. Но помимо этих мер, которые направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы обществу, необходимо продолжать работу по его нравственному воспитанию, по сообщению ему прочных моральных устоев и здоровых норм жизни, без чего все прочие усилия окажутся недостаточны. Мы скажем вместе с Chauffard: «Новые поколения надо учить — и учить прежде всего морали. Скажем прямо: одно распространение знаний всегда было бессильно. Можно много говорить людям о пагубных последствиях алкоголизма — они, кстати, без нас хорошо их знают — от этого их не станет меньше тянуть к удовлетворению их влечений. Никогда еще материальный интерес не увлекал за собой людские массы. Чтобы остановить людей, движимых страстями, нужно, чтобы они прониклись высшими соображениями — идеями долга, преданности, самоотречения и самопожертвования».
Глава третья. О фебрильном алкогольном делирии. Раздел первый. Симптомы и диагностика фебрильного алкогольного делирия	Клинические лекции по душевным болезням Маньян В.

ГЛАВА ТРЕТЬЯ. О ФЕБРИЛЬНОМ АЛКОГОЛЬНОМ ДЕЛИРИИ. Раздел I. Симптомы и диагностика фебрильного алкогольного делирия. Рассматривавшиеся нами до сих пор острые проявления алкоголизма касались его достаточно благополучных в прогностическом отношении случаев. Большая часть этих психозов многими другими авторами была бы наверно отнесена к случаям delirium tremens, но мы вскоре убедимся, что описанный нами простой алкогольный бред и белая горячка, delirium tremens, достаточно различаются между собой, чтобы эти состояния можно было надежно дифференцировать одно от другого. В обоих случаях мы имеем дело с картиной токсического делирия, но в случаях delirium tremens последний характеризуется такой остротой, какая редко встречаются при простом алкогольном бреде. Тяжелая белая горячка может, впрочем, сопровождаться и делирием средней силы: так, больной Огюст L. — (набл. XIV), будучи в психозе, мог сосредотачиваться на инструкциях, что дало нам возможность провести ему исследование общей чувствительности, отдельных органов чувств и сетчатки; мы добивались от него четких и определенных ответов, какие получают обычно лишь от больных с простым алкогольным бредом. У Жюля L… (набл. XVII) также имел место делирий средней степени выраженности, но уже в первые сутки психоза наблюдались грозные общие явления, свидетельствовавшие об истинной тяжести состояния. Дифференциальная диагностика в таких случаях основывается, следовательно, не на критериях остроты и тяжести делирия как такового. Существенно также, что сила и глубина психических расстройств, степень раздражения мозга, сопутствующего острым проявлениям алкоголизма, не стоит в прямой связи с общей дозой употребленного к моменту психоза алкоголя: удар во всех случаях нанесен, но инструмент может звенеть по-разному. Всегда имеется характерный алкогольный синдром: с тягостными для больного подвижными галлюцинациями, отражающими повседневную деятельность больного или представления, доминировавшие в его сознании на время заболевания — но сколько всяких оттенков в проявлениях болезни, сколько различий, имеющих единственной причиной различную степень естественной сопротивляемости больного. Эти индивидуальные особенности психотического реагирования более всего выражены в случаях наследственно отягощенных больных, у которых тяжелый делирий разыгрывается иногда после относительно незначительных алкогольных излишеств и не соответствует общему количеству потребленного алкоголя; у них же по выходе из острой фазы психоза бредовые идеи имеют свойство застревать и удерживаться. Интересно, что эти больные, у которых рецидивы болезни возникают столь легко и часто, поступают вновь в больницы в состояниях бурного алкогольного бреда, при котором острейшие психические расстройства сопровождаются относительным благополучием в соматической сфере: тремор у них выражен умеренно, язык чист и влажен, кожа увлажнена, лицевой habitus не внушает опасений — и действительно, гроза у них проходит всякий раз стороной, без каких-либо серьезных последствий и осложнений. Тот, кто приступает к изучению фебрильного алкогольного делирия, Должен постоянно учитывать это: чтобы не придавать чрезмерного значения тяжести собственно психических расстройств и в особенности — не делать из их относительной безобидности вывода о благоприятном течении всего заболевания. Поскольку свойства самого алкогольного бреда не могут дать надежных опорных пунктов для диагноза и прогноза случая, но напротив, могут ввести в заблуждение, следует искать эти опознавательные знаки среди физических симптомов заболевания. Уже отмечалась в этой связи важность инъекции глаз, патологических изменений черт лица, профузного пота, частоты и силы пульса - именно в этих феноменах видели признаки тяжести течения delirium tremens. Те же симптомы могут наблюдаться, однако, и в ходе простого алкогольного бреда и сами по себе недостаточны для диагностики тяжелой белой горячки. Истинно характерные ее признаки следующие: первый и самый важный, действительно являющийся сигналом тревоги, — это лихорадка, степень которой легко и точно измеряется термометром. Всякий раз, когда у больного с алкогольным бредом, не страдающим при этом легочным или абдоминальным заболеванием: не переносящим, другими словами, сопутствующего заболевания, способного вызывать и поддерживать повышение температуры, — всякий раз, когда ректальная температура у таких больных, колебавшаяся в течение двух или трех дней вокруг 39 град, поднимается вдруг до 40-41 град, прогноз заболевания становится опасным для жизни (набл. XIV, XV, XVI), и тяжесть последующего состояния усиливается с дальнейшим подъемом температуры или сохранением ее на прежнем уровне. Если температура тела, после быстрого подскока до 39 и даже 40 град, как это имело место в набл. XIX и XX, в течение 24-х или 48-ми часов снижается, прогноз более оптимистичен: близко разрешение и остальных симптомов заболевания. При остром алкоголизме с доброкачественным течением температура тела может подниматься до 38,2-38,3 град — в соответствии с возбуждением больного, которое в таких случаях бывает выражено, но этот температурный предел как правило не превышается и, в любом случае, при стихании возбуждения температура тела тут же спадает и колеблется около 38 град. Пульс не идет в ногу с температурой и не может быть мерилом тяжести приступа. Но симптом лихорадки не единственный, который может помочь в этом отношении; у нас есть и другой ориентир, столь же важный и информативный, и его также следует пытаться оценить количественно — это выраженность двигательных расстройств, их длительность, постоянство и степень генерализации - например, мы констатируем у больного тяжелый тремор рук, ног, языка: если дрожание при этом непостоянно и не распространяется на прочие мышцы тела, то есть надежда, что это явление временное. своего рода удар кнутом, пароксизм, который минует, не оставив после себя последствий; но если подобное дрожание: даже меньшей, пускай — средней степени интенсивности, охватывает все тело больного, если равномерный гиперкинез сопровождается отдельными мышечными подергиваниями и особенно — мелкой мышечной дрожью (fremissement) или волнами судорог (ondulations), если все эти расстройства сохраняются, не исчезая, и при засыпании, то это означает не только, что больного на второй-третий день заболевания неминуемо ждет состояние нервного кризиса, полного истощения сил организма, но и то, что, как показывает постоянство двигательных симптомов, его нервные центры и прежде всего — спинной мозг подвергаются в настоящее время непрерывному и интенсивному раздражению, что, к сожалению, слишком часто находит свое подтверждение на вскрытии. Оба эти симптома действительно важны и значимы, они легко распознаются, но оставленные без внимания, могут пройти не замеченными. Кожа, увлажненная потом, при ощупывании дает лишь приблизительное представление о жаре у больного — поэтому необходимо каждый раз измерять температуру тела термометром. Мелкое мышечное дрожание, ондуляции и фасцикуляции мало заметны на лице больного, а врач часто не догадывается приложить руку к его телу: с тем, чтобы собственными пальцами ощутить крик о помощи, издаваемый спинным мозгом, чьи центробежные двигательные силы бессмысленно истощаются в бесцельной, хаотической и бурной деятельности. Больной Огюст L… в тот самый момент, когда он достаточно связно отвечал на наши вопросы, весь с головы до ног буквально вибрировал: рука, положенная на его бедра и спину, ощущала при небольшом надавливании мышечные волны, мелкую мышечную дрожь, подергивания отдельных пучков всей толщи его мускулатуры. Если ограничиться одним осмотром тела, можно, наверно, заметить легкие вздрагивания и западения на его поверхности, небольшие перекаты, обусловленные неравномерным, неправильным сокращением мышечных волокон, но целостного впечатления о происходящей в мышцах работе, ее напряженности, распространенности и постоянстве таким образом получить не удается. Следующий этап приступа характеризуется наступлением распространенной мышечной слабости. Больные, в течение двух или трех дней сохранявшие, несмотря на общий тремор, способность стоять и ходить, теперь не держатся на ногах, обнаруживают слабость в кистях рук — хотя само дрожание у них при этом не увеличивается. Этот парез, более выраженный в нижних конечностях, имеет своим выявляемым на вскрытии субстратом гиперемию различных отделов нервной системы, иногда очень значительную, и более или менее протяженные кровоизлияния. Возникновению этих расстройств в ходе приступа способствует предшествующее длительное токсическое воздействие алкоголя на нервную систему в целом и на спинной мозг — в особенности. Этот третий симптом, симптом мышечной атонии, менее важен, чем два предыдущих: лихорадка и мышечное дрожание с изолированными мышечными подергиваниями — он непостоянен и, главное, возникает значительно позже первых. Мы не будем задерживаться на роли, которую могут сыграть в развитии пахименингита оболочечные геморрагии (набл-XVI, XVII, XVIII) — мы уже видели, что сами по себе они достаточны для образования наложений на dura mater. He будем также останавливаться на обнаружении в большинстве внутренних органов изменений, связанных с ожирением; единственным исключением из этого правила является набл. XVIII: судя по данному Calmeil описанию, мы имеем здесь дело с циррозом печени. Действительно, паренхима этого органа описывается автором как зернистая и имеющая желтоватый оттенок — при разрезании она оказывает скальпелю сопротивление и имеет волокнистую, плотную консистенцию. Остается упомянуть об определении алкоголя в тканях органов; мы уже имели возможность сказать об этом несколько слов в физиологическом разделе нашей работы. Исследование органов на алкоголь проведено в набл. XIV: несмотря на тщательность, оно дало отрицательные результаты. Огюст L… перестал пить за 7 дней до своей кончины. В набл. XVII печень и нервная система содержали небольшое количество алкоголя, которого не было в крови и в иных органах. Больной Жюль L…, о котором идет речь, пил в последний раз за Ъ дня и 6 часов до смерти. У еще одного больного, умершего через 50 часов после последнего возлияния, алкоголь обнаруживался в печени, мозгу и крови в достаточно больших количествах; легкие и почки содержали только его следы. Наконец, при еще одном вскрытии это исследование не проводилось — по той причине, что от печени распространялся сильный запах алкоголя: больной скончался через 40 часов после последнего алкогольного эксцесса. Известно, что гг. Lallemand, Perrin и Duroy находили алкоголь в органах человека, умершего от осложнений пьянства через 32 часа после употребления им большого количества водки, когда клинические признаки острого отравления алкоголем уже миновали. Многие позднейшие исследователи занимались определением содержания алкоголя в органах животных в разные сроки после опьянения. По их данным наличие алкоголя в тканях организма неоспоримо в первые дни после принятия больших доз этилового спирта. Мы сами в одном случае находили его в мозгу и печени через 3 дня и 6 часов; во втором, через 7 дней, не определялось и его следов. Необходимо с помощью дальнейших экспериментов определить границу между названными сроками. В любом случае ясно, что на высоте алкогольного отравления яд находится в тканях и органах — отсюда необходимость принятия соответствующих мер дезинтоксикации, о которых в первую очередь нельзя забывать в случаях фебрильного алкогольного делирия, который часто возникает вскоре после особенно невоздержного пьянства. После изложения наблюдений мы указывали, на что в каждом из них следует обратить особое внимание. Нет смысла забегать вперед, но все же мы хотели бы отметить наличие у больной С… в набл. XIX неглубокого, но распространенного снижения мышечной силы и чувствительности, более выраженного справа. Мы еще будем иметь возможность вернуться к этому интересному феномену в соответствующем разделе хронического алкоголизма, где будут описаны и другие случаи гемипареза, сочетающегося с гемианестезией. — Набл. XIV. Отец-пьяница. Злоупотребление вином, водкой, абсентом. Два эпилептических приступа. Фебрильный алкогольный делирий. Температура прямой кишки при поступлении 38,8, во время агонии достигла 43 град. Вскрытие: жировое перерождение органов, в особенности — мышечной ткани. Химический анализ не открыл алкоголя в тканях: излишества прекратились за 7 дней до смерти больного. Огюст L… 36-ти лет — торговец копченостями, происходящий от отца-пьяницы. В детстве он был здоров, в 18 лет начал употреблять вино, водку и другие спиртные напитки. У него рано расстроился сон и аппетит, он часто по нескольку Дней кряду не вставал с постели. В последние 4-5 лет у него почти каждое утро рвоты слизью и желудочные колики: чтобы облегчить состояние, он прибегал к возрастающим количествам вина и абсента. В течение 3-х лет — головные боли, приступы внезапной оглушенности, боли в руках и икрах и слабость в нога»; вследствие чего он часто вынужден садиться. В течение года — тремор рук, он стал хуже выполнять свою работу, сделался мрачен, чем-то постоянно удручен, Начал жаловаться на тревожные, бессонные ночи; в разговоре был рассеян, словно Думал о постороннем, и по временам будто искал что-то. Несколько месяцев назад он сделался особенно раздражителен, гневлив и пил без удержа. В последнее время мало ел и отдавал предпочтение сильно наперченным и подкисленным блюдам. В 1870г, когда он был в карауле на укреплениях, с ним по-видимому случился судорожный припадок; с того же времени у него бывают подергивания в конечностях. 29-го июня он выглядел встревоженным, озабоченным, говорил, что против него что-то замышляется, что его хотят ограбить, спрятал чемодан и другие вещи в погреб. 30-го, находясь в лавке, внезапно потерял сознание, упал, забился в судорогах, прикусил язык, изо рта у него пошла пена, он. упустил мочу. Вечером был в страхе, видел на крышах людей, ему казалось, что на него направляют ружья, что мухи роем жужжат вокруг его головы, проникают ему в глаза, уши, нос и рот, что в его мокроте кучи насекомых. Ночь была проведена очень неспокойно — наутро он был столь же тревожен и 3-го июля помещен в больницу. При поступлении все время галлюцинировал, говорил с собой, кричал, находился в непрерывном движении. Ночь не спал вовсе. 4-го, во время утреннего обхода галлюцинации были такими же яркими и обильными. L… снимал со своего платья какие-то предметы, осторожно переступал через «посуду», которую видел на земле, вытряхивал тряпки, будто бы покрытые нечистотами, отвечал воображаемым покупателям, говорил с хозяином, прятался и пытался убежать от пуль. Отмечался тремор тела, дрожание мышц лица, глаза были налиты кровью. Кожа была горячая, язык обложенный, глубоко надкушенный справа, пульс напряженный, легко сжимаемый, 76 в минуту. Температура прямой кишки 38,8 град. Лечение: 2 стакана зейдлицкой воды, 2 кружки лимонада, литр бульона, два раза в день суп. Днем L… был более спокоен, стало возможным привлечь его внимание. Общая чувствительность у него не изменена, вкус по-видимому притуплен, но сахар и соль он различает; обоняние выглядит нормальным. Чувствительность сетчатки нарушена, отмечается дисхроматопсия: красный цвет представляется больному шоколадным, желтый — красным, карминным, голубой — белым. Едва прекращается расспрос, как возникают галлюцинации: больной тянет между пальцами нити, вырывает торчащие из кожи иглы, воображает себя сидящим в лавке, видит свиную голову, говорит, что ее надо немедленно посолить, иначе она протухнет; видит проходящих по стене артиллеристов, Венсеннских стрелков, целые армии. В руках и ногах продолжается тремор, сопровождаемый мелким мышечным дрожанием и подергиваниями. 5 июля. Всю ночь бессонница и беспокойство. Утром галлюцинации в прежнем объеме, больной постоянно говорит, кричит, испытывает страхи. Во всем теле тряска; обильные поты, пульс 80, малый, трудно сосчитываемый из-за подрагивания сухожилий. Температура прямой кишки 40,6 град. Лечение: вода с вином и сахаром, молоко, бульон, три раза в день суп; питье с камедью 100 г, водного экстракта хины 3 г, сиропа апельсиновых корок 30 г; ванна. В 5 часов пополудни та же многоречивость, бессвязные фразы, отражающие профессию больного: он говорит об окороках, колбасах, просит пить, обещает заплатить за кружку, хочет взять ружье для упражнений, ему нужно догнать батальон, он кричит: «Постой, постой!»— речь его состоит из коротких, отрывистых реплик. Он еле стоит, шатается, хотя до этого дня твердо держался на ногах и довольно легко ходил; теперь, когда он сидит на кровати, туловище его сотрясается дрожью; он не знает ни минуты покоя; все мышцы тела, помимо этого общего трясения и подергиваний отдельных мышц, являют собой еще и мелкое дрожание, как бы «жужжание» мышц, и волнообразные перекаты, делающиеся ощутимыми, когда прикладываешь к телу руку. Язык - влажный, губы сухие, ноздри высохшие, глаза с обильным гнойным отделением и налиты кровью; обильные поты. Пульс на лучевой артерии сосчитать трудно, на бедренной он равен 108 в минуту, напряженный, легко сжимаемый, временами неправильный; тоны сердца приглушены; к везикулярному дыханию обоих легких примешиваются рассеянные хрипы, голосовое дрожание нормально. Температура прямой кишки 40,6 град, такая же в 10 часов утра. В полночь мы находим больного одетым в смирительный костюм, распростертым на матраце и крепко спящим; дыхание его легко и правильно, лицо смочено потом, румяно без цианоза; трясение в руках и ногах продолжается; ступни, свешивающиеся с матраса, довольно правильно, ритмически дергаются. Во время обхода больной не проснулся. 6 июля. Галлюцинации менее часты и имеют своим содержанием обычные занятия больного. Больной отвечает на некоторые вопросы, понимает, что он в больнице, но сохраняет лишь смутное воспоминание о том, что с ним произошло, выглядит обессиленным. Мышечное дрожание и трясение не прекращаются, они менее сильны, чем раньше, но по-прежнему охватывают все мышцы тела. Пульс 89. Температура прямой кишки 40,8 град. Лечение: молоко, бульон, сахарная вода с вином, питье с камедью 100 г, водный экстракт хины 4г, сироп из апельсиновых корок 30 г, три раза в день суп. С утра больной был более спокоен, довольно хорошо отвечал на вопросы, тремор был выражен в меньшей степени. В три часа дня у него появились небольшие судорожные подергивания в руках и ногах, ригидность мышц шеи, отведение обоих глазных яблок вправо, на губах немного пены. Судорожный припадок продолжался не более минуты и через полчаса повторился. За вторым припадком наступило состояние близкое к коме. В 6 часов дыхание больного стало затрудненным и совершалось преимущественно по брюшному типу; появился цианоз вокруг глаз и губ, глаза помутнели, пульс сделался малым, слабым, над бедренной артерией насчитывалось 120 ударов в минуту, конечности похолодели и посинели, температура прямой кишки поднялась до 42,4 град. Трясение продолжалось, но стало слабее; при раздражении стоп было вызвано несколько рефлекторных движений. 8 часов 30 минут вечера. Кома, общая атония; трясение прекратилось; перемежающееся дыхание, во время выдоха — довольно сильные гортанные шумы; Цианоз и охлаждение конечностей, носа, ушей, кистей рук и стоп; глаза остекленели, пульс нитевидный. Температура прямой кишки 43 град. Смерть в 10 часов вечера. Вскрытие 8 июля в 6 часов утра. Так как моча не была собрана при жизни (больной мочился под себя), из Мочевого пузыря извлекли около 60г мутной желтоватой мочи, которая при нагревании приобрела молочный цвет, а по добавлении азотной кислоты дала осадок белка, занявший около пятой части пробирки. Проба Bareswill не вызвала Сметной реакции. Головной мозг. Твердая мозговая оболочка слабо инъецирована; паутинная и мягкая мозговые оболочки отечны, в особенности — в верхней части полушарий; на уровне пахионовых грануляций они во многих местах сращены с dura mater. В средней части обоих полушарий эта инфильтрация окрашена в розоватый цвет; в некоторых местах видны небольшие экхимозы, величиной не превышающие чечевицы. Обе оболочки довольно легко снимаются. Корковый слой на всем протяжении слегка розовый, на выпуклой части полушарий, в областях, соответствующих оболочечному инфильтрату, видны красные точки. Серое вещество зрительных бугров и полосатых тел тоже розовато. Сосуды основания мозга без атероматозного перерождения. Четвертый и боковые желудочки гладкие, без грануляций. Срезы, сделанные в разных направлениях, не обнаруживают каких-либо иных особенностей, кроме инъекции серого вещества. Спинной мозг. Твердая оболочка имеет розовый оттенок, весьма заметный в верхней части спинного мозга: начиная с окружности затылочного отверстия; ее окраска, распространяющаяся по всей его поверхности и не исчезающая после отмывания, отличается от более бледной — твердой оболочки головного мозга. По всему длиннику позвоночника, после удаления спинного мозга с его оболочками, мы находим всю внутреннюю поверхность канала темно-красной; синусы заполнены очень темной кровью. По вскрытии твердой оболочки под паутинной оболочкой, на поверхности мягкой видны маленькие извилистые вены, переполненные, перерастянутые кровью. Разрезы спинного мозга на всех его уровнях показывают равномерную и однородную инъекцию серого вещества — без крупных геморрагических очагов и мелкофокусной точечности. Печень нормальной величины, нижняя поверхность ее позеленевшая. По снятии глиссоновой капсулы обнажается ровная, гладкая поверхность, местами желтоватая — особенно в левой доле, где желтизна, как видно на разрезах, распространяется вглубь органа. Желчный пузырь умеренно растянут желтовато-бурой желчью. Селезенка средней величины, на вид нормальна. Правая почка на вид зеленовата; поверхность обеих почек гладкая, ровная; на разрезах корковый слой желтоват — таковы же его продолжения между пирамидами. Перикард сращен с сердцем — отделяя его, мы разрываем рыхлые волокнистые спайки. Сердце мягко, дрябло, стенка правого желудочка покрыта спереди слоем желтоватого жира, сама ткань желтовато-бурая, в некоторых участках этот цвет выглядит более насыщенным; стенки левого желудочка также имеют желтый оттенок, но здесь он выражен меньше, чем в правом. Внутренняя поверхность аорты покрыта в некоторых местах бляшками неправильной формы, желтоватого и белого цвета, занимающими в глубину поверхностный слой интимы, в чем можно убедиться, проведя перпендикулярные разрезы. Легкие темно-красного цвета, который более выражен у оснований; они крепитируют; кусочки их, опущенные в воду, плавают. Слизистая желудка гиперемирована; в кишках не замечается ни гиперемии, ни переполненных кровью сосудов. Слизистая оболочка мочевого пузыря без особенностей. Кровь верхней и нижней полых вен, будучи собрана в сосуд, покрывается мелкими желтоватыми блестящими перлами, схожими с капельками жира. Мышцы во всех частях тела имеют желтый оттенок; это прокрашивание достигает максимума в глубоких мышцах спины; вся крестцово-поясничная мышечная масса изжелта-белая. Мышцы бедер, икр, плечевого пояса несколько краснее остальных мышц тела. Микроскопическое исследование. На тонких срезах коркового слоя головного мозга и его препаратах, полученных путем расщипывания, на стенках капилляров местами видны мелкие блестящие зерна; некоторые из них лежат обособленно, другие — небольшими продолговатыми скоплениями. Кое-где видны кристаллы гематоидина. Нервные клетки инфильтрированы, некоторые растянуты желтоватыми зернышками пигмента, но ядра везде сохранены. Препараты спинного мозга являют собой те же изменения, что и в головном мозгу — лишь на стенках капилляров серого вещества больше кристаллов гематоидина. Препараты печени, взятые из наиболее желтых ее участков, представляют довольно значительную степень жирового перерождения органа: клетки наполнены и растянуты жировыми гранулами и капельками, которые встречаются лежащими и вне клеток. На тонких срезах коркового слоя почек канальцы представляются лишенными прозрачности; виден эпителий, инфильтрированный жировыми включениями, и свободные, внеклеточно лежащие гранулы. Мышцы также обнаруживают далеко зашедшую жировую дегенерацию, но не все волокна поражены в равной степени. Помня об этом, мы всякий раз повторяли исследование на нескольких препаратах и рядом со здоровым волокном, испещренным весьма ясными полосками и не заключающем зернистости ни внутри себя, ни в сарколемме, находили волокна с уже неразличимыми полосками, наполненные мелкими и местами укрупненными зернами; между такими волокнами в некоторых местах наблюдались большие капельки жира; при обработке эфиром мелкие зернышки бледнели и отчасти исчезали, но появлялись более объемистые гранулы. В миокарде в сарколемме определяются желтоватые пигментные включения: одни из них помещаются между мышечными волокнами и расположены линейно, другие инфильтрируют ядра клеток и сгруппированы в скопления; содержимое собственно мышечного пучка, мышечное вещество, зернисто в меньшей степени, чем в мышцах туловища и конечностей. Это жировое перерождение сердца во многом, на наш взгляд, схоже с тем, какое наблюдается при слабоумии старческого возраста. Химическое исследование органов на спирт. Анализы были произведены в лаборатории г. Paty, главного фармацевта больницы Св. Анны — интерном больницы г. Beufvre. К внутренностям, раздельно выделенным из трупа, добавлялось около пятой по весу части воды, затем они растирались в ступке, пока не превращались в белую кашицу. Затем каждая, равно как и кровь, помещались в отдельные реторты с трубкой, которые посредством удлинителя соединялись с приемником, погруженным в холодную воду. Реторты нагревались в песочной бане — происходила Медленная возгонка их содержимого. Операция прекращалась, как только в накопителе собиралось количество жидкости, равное одной восьмой части содержимого реторты. Закончив эту первую часть процедуры, брали бензоилхлорид, на который г. Berthelot указал недавно как на реактив, способный обнаруживать минимальное присутствие алкоголя. Сначала исследовали жидкость, полученную от перегонки вещества печени, наливали около 30,0 ее в пробирку, прибавляли несколько капель бензоилхлорида и нагревали, слегка взбалтывая пробирку. В таких условиях реактив связывается с малейшими количествами алкоголя и образует с ним бензойный эфир, растворяющийся в избытке бензоилхлорида и собирающийся на дне пробирки. Остальную жидкость сцеживали, к остатку раствора прибавляли углекислый калий и нагревали. Углекислый калий соединяется с бензоилхлоридом, запах последнего исчезает, но бензойный эфир, если он к этому времени образовался даже в малых количествах, дает о себе знать резким и стойким запахом, напоминающим запах горького миндаля. В нашем эксперименте, в жидкости, к которой добавили углекислый калий, исчез всякий эфирный запах, что доказывало отсутствие в ней бензойного эфира и следовательно — изначального алкоголя. Другие жидкости, полученные при перегонке мозга, крови, легких, почек, также дали при их исследовании отрицательные результаты. При контрольной пробе с водой, к которой было прибавлено несколько капель алкоголя, получился весьма заметный запах бензойного эфира. Для проверки результатов другими методами их повторили с применением хромовой кислоты, употребляя смесь бихромата калия с серной кислотой в пропорции 1:30. Прибавляя в каждую из исследуемых жидкостей по нескольку капель этого раствора, нагревая и взбалтывая пробы, мы не получили того зеленого окрашивания, которое легко получается даже с малым количеством наличествующего в растворе алкоголя. Можно, таким образом, заключить, что алкоголь в органах, подвергнутых исследованию, отсутствовал. Как большинство больных этой группы, L… злоупотреблял водкой и абсентом; у него имел место алкогольный бред с выраженным тремором и судорожными припадками; мы отметили у него также преходящие мышечные подергивания, существовавшие уже за год до белой горячки: когда с ним произошел первый эпилептифор-мный припадок. Его галлюцинации и бред самые характерные: они имеют содержанием его повседневные занятия, он все время возвращается в них к своей лавке, видит окорока, свиную голову и т. д., берется за ружье и, вспоминая службу в национальной гвардии, выполняет воинские упражнения. Этот психоз, хотя и достаточно бурный, не представляет сам по себе ничего экстраординарного: во второй день его нам еще удавалось привлечь внимание больного в достаточной мере для того, чтобы исследовать его общую чувствительность, органы чувств, функции сетчатки и констатировать у него наличие дисхроматопсии. Если сам психоз не представлял собой ничего специального, то со стороны мышечной системы мы наблюдали ее общую вибрацию — если не крайней степени выраженности, то распространяющуюся по всему телу и, главное — одинаковую днем и ночью, ни утихающую ни на минуту ни в состояниях относительного успокоения больного, ни во время сна. Только в последние минуты агонии это генерализованное дрожание сменилось столь же полным и общим мышечным штилем. Но самым важным симптомом, который уже со второго дня заболевания, несмотря на внешнее улучшение в состоянии, внушал тревогу в отношении его исхода, было прогрессирующее повышение температуры тела: с 38,8 в первый день до 40,6 град на следующий и далее выше — вместе с появившимися затруднениями дыхания и двумя абортивными судорожными приступами, за которыми последовала смерть больного. На вскрытии мы не нашли в мозгу ничего, что могло бы объяснить отклонение обоих глазных яблок вправо — симптом, который появился во время судорожных припадков и остался в развившемся затем коматозном состоянии. Найдено жировое перерождение мускулатуры тела, которое выделяется на фоне меньшего ожирения внутренних органов. Исследование на алкоголь, наконец, дало отрицательные результаты, что важно само по себе, так как дает ориентировочный 7-дневный предел выявления алкоголя в тканях человека. В следующем наблюдении то же исследование выявило наличие алкоголя в различных органах: больной скончался через 3 дня после последнего приема алкоголя. — Набл. XV. Фебрильный алкогольный делирий. Сопутствующее кровотечение, повлекшее за собой ухудшение состояния. Уменьшение тремора в конечностях — при сохранении и усилении мелкого дрожания и отдельных мышечных подергиваний. Температура прямой кишки при поступлении 39 град, в агонии достигло 41,2 град. На вскрытии выраженная гиперемия спинного мозга, жировое перерождение внутренних органов. Леопольд С… 53-х лет, приказчик винной лавки, поступил в больницу 15 Марта 1873г на третий день приступа белой горячки. 16-го. Возбуждение умеренно, галлюцинации: больной слышит голоса родственников, видит вокруг себя животных, людей, ему угрожающих. Ему надо повторять вопросы, чтобы добиться от него ответа. Тремор всего тела, временами подергивания в конечностях. Среди ночи кричал, испытывал страхи, выбил стекла в окне, защищая себя от воображаемых преследователей, нанес себе раны, потерял много крови. 17-го. Тяжелое возбуждение, многоречивость; непрерывные и тягостные галлюцинации; невозможность привлечения внимания больного. Трясение рук и ног, подергивания и мелкая мышечная дрожь в членах, сильная жажда, язык, обложенный белым налетом. Пульс 90, температура прямой кишки 39 град. Лечение: два стакана зейдлицкой воды, лимонад с вином, суп дважды в день. Вечером: тот же бред, пульс 94, ректальная температура 39,6 град. 18-го. Возбуждение продолжается, галлюцинации; больной разговаривает с воображаемыми покупателями, хозяйкой, товарищами, отгоняет от себя животных, видит насекомых. Трясение в руках и ногах, временами сильные подергивания; жидкие испражнения, жажда выражена слабее. Пульс 116. Температура прямой кишки 39,8. Лечение: лимонад с вином, бульон, молоко, шоколад, питье с 4г водного экстракта хины. Вечером: трясение членов. Мелкое дрожание в мышцах туловища и бедер, пульс 120, малый, подрагивающий, ректальная температура 40,4; при аускультации ничего примечательного. 19-го. Беспокойство выражено в меньшей степени, больной живо отвечает на вопросы врача, но среди ответа обращается к воображаемым собеседникам. Трясение меньше, мышечное мелкое дрожание остается. Пульс 120, ректальная температура 40,4. То же лечение. Вечером: пульс 120, ТПК (температура прямой кишки) 40,6. 20-го. Больной менее возбужден, не порывается вставать с кровати. Разговаривает с «друзьями», «родственниками», видит животных. Можно привлечь его внимание и получить отдельные разумные ответы. Трясение в руках и ногах заметно мало, но мелкое дрожание продолжается. Пульс 112, ТПК 39,6. То же лечение. Вечером: больной резко ослабел, галлюцинирует, бормочет. Тремор почти полностью прошел, но видны содрогания сухожилий, дрожание в отдельных мышцах лица, сокращения мышечных пучков и мелкие подергивания в мышцах туловища, ягодиц и бедер. На крестце с обеих сторон начинающийся пролежень. Пульс малый, частый, с плохим наполнением, его трудно сосчитать. ТПК 41,2 град. Ночью больной скончался. Вскрытие. Оболочки головного мозга пропитаны серозной жидкостью, легко снимаются со всей поверхности мозга. Корковый слой бледен или слегка желтоват. Серийные срезы полушарий, произведенные от периферии к центру, не выявили каких-либо очагов поражения. Боковые желудочки содержат немного серозной жидкости, эпендима нормальна, четвертый желудочек не представляет собой ничего особенного. Оболочки спинного мозга инъецированы — преимущественно в нижней его части; на срезах в разных участках спинного мозга выявляется выраженное наполнение кровью серого вещества: чем ниже по длиннику спинного мозга, тем оно заметнее. Сердце дрябло, в правой части покрыто большими наслоениями жировой клетчатки; перикард местами молочного цвета; стенки сердца в правых отделах желтоваты, слева — буро-желтого цвета. Легкие обычны — за исключением слабой гиперемии обоих оснований; кровоизлияний не выявляется; гиперемированные участки крепитируют и в воде не тонут. Почки равномерно желтоваты на всем своем протяжении. Стенки желудка утолщены, слизистая его фиолетового цвета, набухшая, на уровне большой кривизны изъязвлена на участке около 10 см в диаметре; в окружности изъязвления — инфильтрация кровью и мелкие кровоизлияния. Сердце, печень, почки при микроскопическом исследовании представляют собой далеко зашедшую степень жирового перерождения. В этом случае нужно отметить ухудшение физических и психических симптомов после случайной кровопотери, имевшей место на второй день заболевания. Не придавая этому обстоятельству рокового значения, заметим однако, что оно может послужить предостережением против применения кровопусканий для лечения белой горячки; впрочем, практика эта теперь почти повсеместно оставлена. Отметим также отсутствие взаимосвязи между обычным тремором рук и ног, наблюдающимся и у обычных пьяниц, и мелкой мышечной дрожью с подергиваниями и подбрасываниями сухожилий — обычных спутников истинно тяжелых случаев: у нашего больного тремор полностью прекратился к третьему дню психоза, в то время как мелкое мышечное дрожание оставалось и усиливалось вплоть до последних часов болезни. Наконец на вскрытии с почти нормальным состоянием головного мозга контрастирует выраженная гиперемия спинного, что явно стоит в связи с преобладанием в клинической картине моторных симптомов над психическими. Набл. ХYI. Пьер Т… 40 лет, ⇐ Предыдущая21222324252627282930 Дата публикования: 2014-11-03; Прочитано: 336 | Нарушение авторского права страницы studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.01 с)...