Настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?

□ ні

□ так, незначні труднощі

□ так, певні труднощі

□ так, значні труднощі

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь іаска, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:

Коли ці труднощі з'явились?

□ менше місяця D 6-12 місяців

П 1-5 місяців D більше року

• Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?

□ зовсім ні □ лише трішки

□ досить сильно □ дуже сильно

■ Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	□	□	□	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	□	а	□	□
НАВЧАННЯ	□	D	□	□
ДОЗВІЛЛЯ	а	а	□	□

Ні?

• Чи ускладнюють ці труднощі життя Вам і Вашій роди-

□ зовсім ні

□ досить сильно

□ лише трішки

□ дуже сильно

Опитувальник заповнив:
батько, мати, педагог_____

(потрібне підкреслити або дописати)

. Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додатки