Настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми? □ гак, незначні труднощі

О ні

□ гак, незначні труднощі

□ так, певні труднощі

□ так, значні труднощі

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь ласка, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:

■ Коли ці труднощі з'явились?

D менше місяця □ 1 -5 місяців

□ 6-12 місяців П більше року

■ Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?

□ зовсім ні □ лише трішки

□ досить сильно □ дуже сильно

• Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	□	а	а	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	а	а	а	а
НАВЧАННЯ	а	а	D	а
ДОЗВІЛЛЯ	□	□	D	а

Ні?

Чи ускладнюють ці труднощі життя Вам і Вашій роди-

□ зовсім ні

□ досить сильно

□ лише трішки

□ дуже сильно

Опитувальник заповнив:
батько, мати, педагог_____

(потрібне підкреслити або дописати)

Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додитки