Глава 22 радиационная травма

Широкое применение рентгеновских лучей и излучения радиоактивных веществ в науке, технике, промышленности и военных целях породило своеобразную патологию — лучевую травму.

Лучевая травма — травма, причиненная действием ионизирующего излучения, вызывающего лучевые ожоги и лучевую болезнь.

Причинами лучевых поражений могут быть аварии атомных реакто­ров, нарушение правил эксплуатации и несоблюдение мер предосторожно­сти в обращении с источниками ионизирующих излучений в процессе проведения лучевой терапии, лечении изотопами, проведении эксперимен­тов, ремонтных работ, взрыве ядерных боеприпасов, воровстве радиоак­тивных элементов, неуместных шутках с источниками излучения.

Основным поражающим фактором, определяющим тяжесть травмы, является величина поглощаемой дозы излучения — грей. Доза до 10 Гр (1 грей =100 рад) вызывает костномозговую форму, от 10 до 20 Гр — кишечную, от 20 до 80 Гр — токсемическую или сосудистую, более 80 Гр — церебральную. Дозы от 10 Гр и выше практически всегда при­чиняют смерть. Костномозговая форма, оканчивающаяся смертью, наблю­дается при дозах поглощения радиации свыше 6 Гр.

Одноразовое облучение дозами 400 рентген может вызвать смерть, причиной которой будут нарушения кроветворения, кровотечения и инфек­ционное осложнение. Облучение всей поверхности тела 400—500 рентген вызывает смерть у 50% пострадавших, а 1 000 рентген всегда оканчивается смертью.

Тяжесть этой травмы определяется дозой поглощения и физической характеристикой ионизирующего излучения. Тяжкие последствия вызыва­ют глубоко проникающие потоки нейтронов, гамма- и рентген-лучей, кото­рые травмируют кожу, подкожно-жировой слой, подлежащие ткани, кости и внутренние органы.

Физический процесс превращения энергии ядерного взрыва сопровож­дается возникновением ионизированных, возбужденных, очень активных химически атомов и молекул.

Действие молекул в течение сотых долей секунды вызывает нарушение биохимического состава и поражение клеточных структур, нарушение функции органов и систем организма. Отдаленные последствия облучения могут проявляться в течении всей жизни человека.

В момент поражения лучистой энергией болевые, тепловые и иные ощущения отсутствуют и до появления признаков лучевого поражения проходит скрытый (латентный) период, длительность которого определена дозой поглощенной энергии.

Особенность клинического течения радиационных поражений обу­словливают величина поглощенной дозы излучения, вид излучения, путь действия радиоактивного вещества (внешний или внутренний при инкор­порации вещества), расстояние источника внешнего облучения до челове­ка, распределение (локальное или общее) дозы облучения, локализация облученной области тела, однократность или дробность облучения, своев­ременность и характер мероприятий.

Поражение источниками ионизирующего излучения может быть как накожным, так и внутриорганным, проникающим через трахею, легкие во время дыхания и желудочно-кишечный тракт с пищей и питьем, а также неповрежденная кожа.

Успешное расследование случаев радиационной травмы зависит от полноты сбора исходной информации об условиях травмирования сотруд­никами ОВД с участием технического специалиста в области радиацион­ных исследований. Для определения степени тяжести необходимо полное описание развития клинических симптомов в истории болезни у постра­давшего в момент травмы и в процессе лечения.

Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы в устано­вочной части постановления о назначении судебно-медицинской эксперти­зы следователь должен сообщить данные о виде возможного источника излучения и обстоятельствах травмы. Кроме того, необходимо представить все материалы дела, имеющиеся ко времени проведения экспертизы.

До исследования трупа обязательно проводят дозиметрический конт­роль одежды и тела трупа. При наличии доз выше допустимых уровней проводят дезактивацию, а затем производят исследование трупа.

Местные лучевые поражения характеризуются лучевым ожогом како­го-либо участка тела или организма, расстройством кровообращения и реакцией всего организма на воздействие радиации, в связи с чем этот термин надо считать условным. В практике такие повреждения наиболее часты.

Они характеризуются определенной периодичностью клинического развития и имеют четыре периода развития: скрытый, период гиперемии и начала отека, период образования пузырей, некроза длительно незажива­ющей язвы и период заживления.

Лучевой ожог — местная реакция организма на облучение. В зависи­мости от источника облучения и дозы проходит определенный срок. Ульт­рафиолетовое излучение практически сразу причиняет ожог, большие дозы радиационного — примерно через полчаса, малые — в промежутке до 14 суток. От термических ожогов радиационные отличаются кровянистым содержимым, состоящим из большого количества эритроцитов, глубоким омертвением тканей, без четкой границы, значительной инфицирован-ностью, грубыми рубцами, склонными к изъязвлению, лучевыми язвами с затяжным течением и склонностью к рецидивам.

В патогенезе лучевых повреждений большое значение имеют наруше­ния микроциркуляции облученных тканей, снижение обменных и репара-тивных процессов, что вызывает некроз пораженных тканей и длительно не заживающих поздних лучевых язв.

Лучевые язвы в своем течении осложняются развитием сепсиса, про-фузными кровотечениями, перфорацией полостных органов, перерожде­нием (малигнизацией) пораженных тканей в лучевой рак или в саркому.

Исходом местных лучевых поражений является нагноительные про­цессы и иногда злокачественное перерождение травмированных участ­ков тела.

Лучевая болезнь — сложный симптомокомплекс взаимосвязанных и последовательно развивающихся изменений в организме, которые за­кономерно возникают после облучения и характеризуют собой особую реакцию организма на действие радиации (Н.А. Краевский,1957). Ее вы­зывают общее облучение организма гамма-лучами, жесткими рентгено­вскими лучами и нейтронами. В отличие от альфа- и бета-частиц они проникают глубоко в ткани и достигают внутренних органов. В космосе облучение вызывают протоны и другие частицы высоких энергий. Бывает смешанное облучение, когда одновременно действуют различные виды лучевой энергии. Атомный взрыв вызывает гамма-нейтронное облуче­ние. Форма лучевой болезни зависит от величины энергии, поглощенной организмом.

По течению различают острую и хроническую лучевую болезнь. Ост­рые радиационные поражения вызывают нарушения обмена веществ, в первую очередь нуклеопротеидов, разрывы молекул ДНК, извращения роста и особенно деления клеток, нарушение активности ферментов, вита­минов, гормонов, регулирующей функции ЦНС.

Острая лучевая болезнь в зависимости от дозы радиации подразделяет­ся по тяжести на легкую (100—200 рад), средней тяжести (200—400 рад), тяжелую (400—600 рад) и крайне тяжелую (более 600 рад).

Острая лучевая болезнь развивается вследствие кратковременного (до 4-х сут) облучения обширных областей тела ионизирующей радиацией или поступлением радионуклидов в организм, определяющих разовую до­зу около 200 рентген внешнего гамма-излучения.

В клинике острой лучевой болезни выделяют четыре периода:

1) первичная общая реакция; 2) видимое клиническое благополучие; 3) выраженные клинические проявления; 4) восстановление.

Первичная общая реакция появляется через несколько минут (часов) после поражения. Характеризуется тошнотой, рвотой, чувством тяжести в голове, резкой мышечной слабостью и сонливостью, умеренными изме­нениями клеточного состава и биохимических свойств крови. Морфологи­ческие изменения в первые часы после облучения проявляются картиной быстро наступившей смерти. К 3—5 сут лучевой болезни в костном мозге содержится около 10% клеточного состава, а в период разгара болезни — лишь строма и плазматические клетки.

В паренхиматозных органах резко выражены признаки белковой и жи­ровой дистрофии.

В клетках половых желез, особенно мужских, прекращение митотиче-ского деления и гибель сперматогенного эпителия.

На 3—4 сут симптомы первичной реакции исчезают, и заболевание переходит в фазу кажущегося клинического благополучия — латентную форму.

Латентная форма. Продолжительность ее обусловлена дозой облучения и колеблется от 14 до 30 дней. Она проявляется мнимым субъективным благополучием, иногда выпадением волос, усилением общих неврологи­ческих симптомов, постепенным уменьшением клеточных элементов кро­ви и угнетением кроветворения. К концу ее резко ухудшается самочув­ствие, падает количество лейкоцитов, начинается иногда сепсис. На 3— 4 нед. облученные погибают.

На секции обнаруживаются кровоизлияния в серозные оболочки, кожу, мягкие ткани и органы, полнокровие, отек и дистрофические изме­нения во внутренних органах, набухшие лимфоузлы, на разрезе имеющие красный цвет, костный мозг выдавливается в виде кровянистой жидкости или вымывается из костных пространств. Нередки сепсис, пневмония, перитонит.

Период выраженных клинических симптомов проявляется резким ухуд­шением состояния здоровья, наличием множественных внутрикожных и подслизистых кровоизлияний, анемией, резким падением сопротивляе­мости организма, массивным внутренним излиянием крови, присоедине­нием инфекционных осложнений. Во время осмотра трупа обращает вни­мание резкое общее истощение и наличие пролежней, множественные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, атрофия и отторжение эпи­дермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез, разрыхление десен, некроз и пропитывание кровью слизистой оболочки десен, грязно-серый цвет поверхности миндалин, покрытых фиброзными наложениями. К концу 4 нед. некоторые облученные погибают. (У оставшихся в живых наступает период восстановления.)

Причиной смерти является нарастающая гипоплазия кроветворных ор­ганов с развитием инфекционных осложнений или массивные излияния крови в жизненно важные органы.

При крайне тяжелой форме смерть может наступить во время облуче­ния от «лучевого шока». Местные изменения на коже, как правило, раз­виться не успевают.

На секции выявляются резко выраженные гемодинамические рас­стройства, вызванные повышением проницаемости капилляров и выража­ющиеся в отеке легких, застойном полнокровии внутренних органов.

Хроническую лучевую болезнь вызывают внешние длительно действу­ющие малые дозы облучения и инкорпорация радиоактивных веществ. Кроме того, она может явиться исходом перенесенной острой лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь отличается от острой постепенным раз­витием, длительным волнообразным течением, отражающим сочетание медленно нарастающих эффектов повреждения с признаками восстанови­тельных процессов.

В ряде случаев по изменениям внутренних органов можно судить о путях причинения травмы. Так, при внешнем облучении травмируется костный мозг, а при попадании радиоактивного йода — щитовидная железа.

На всем протяжении заболевания преобладают местные изменения.

Кровоизлияния, некрозы и воспалительные изменения обнаруживают­ся в носоглотке, слизистой оболочке всего желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, в легких, надпочечниках, почках, других органах и клетчатке.

В просвете желудка и кишок — массивные излияния крови, миокард, легкие, надпочечники разрушены кровью.

На секции обнаруживаются дистрофические изменения в кроветвор­ных органах, множественные кровоизлияния, выражающиеся в аплазии костного мозга, атрофии лимфоузлов и селезенки.

Костный мозг на распиле при ранней смерти полнокровный, поздней (через 1—2 нед. после облучения) — бледный, сухой, с красноватыми оттенками регенерации.

Селезенка уменьшена в размерах, сморщена, на разрезе сухая, серова­то-красная.

Лимфоузлы вначале увеличены, полнокровны, а затем опустошены, атрофичны.

Микроскопически устанавливается распад лимфоцитов в лимфоузлах, миндалинах, селезенке, фолликулах желудочно-кишечного тракта.

Лучевую болезнь практически всегда осложняют пневмонии, некроти­ческие ангины и сепсис, которые обычно и приводят к смерти.

В случаях смерти от внутреннего облучения обязательно изымают ку­сочки органов для обнаружения в лаборатории радиоактивных веществ.

Тяжесть лучевой травмы определяется согласно правилам определения степени тяжести телесных повреждений и таблиц Минфина. Квалифициру­ющими признаками являются опасность для жизни, утрата органа или его функции, размер стойкой утраты трудоспособности, длительность или кратковременность расстройства здоровья.