Экватор

Рис. 35. Схема формирования перелома от сдавления между тупыми орудиями травмы

с преобладающей поверхностью:

р — направление действия сил; а — полюс;

6 — растяжение наружной костной пластинки;

в — растяжение внутренней костной пластинки

бает кость параллельно экватору, где возникают параллельные ему трещи­ны от растяжения наружной костной пластинки. Трещинам от растяжения соответствуют трещины от сдавления, образующиеся позже трещин, выз­ванных растяжением (рис. 35 6).

При сдавлении или ударе по черепу в направлении сверху вниз, а также действии силы снизу вверх в случаях падения с высоты с приземлением на ноги, кроме описанных, возникают еще и кольцевидные переломы основа­ния черепа вокруг большого затылочного отверстия. На форму таких пере­ломов влияет совпадение вертикальной оси головы и шейного отдела по­звоночника. В случаях полного совпадения оси перелом приобретает кольцевидную форму. Сдавление с очень большой силой образует перело­мы, отходящие от кольцевидного перелома, которые соединяются с други­ми переломами на основании черепа.

Для подтверждения места нахождения, положения, взаиморасположе­ния нападавшего и пострадавшего и механизма травмы, решения вопросов о возможности активных действий пострадавшего в момент нанесения повреждений, о промежутке времени, в течение которого пострадавший потерял сознание, а также для восстановления картины происшедшего важное значение имеет определение направления и очередности воздей­ствий, нанесенных одним или несколькими орудиями травмы или лицами.

Установление направления отвесных ударов тупым твердым орудием по переломам костей свода черепа определяется по месту наибольшего зияния трещин и углу, образованному их разветвлениями.

О косом ударе судят по скошенности стенок перелома.

Очередность ударов по переломам костям черепа определяется по при­знакам, описанным Шавиньи—Никифоровым, Г.Л. Голобродским (1958), Л.В. Станиславским (1976), О.В. Филипчуком (1969).

Признак Шавиньи—Никифорова основывается на непересечении тре­щин от предыдущих ударов трещинами последующих (рис. 36).

Признак Г.Л. Голобродского базируется на нарушении прочности черепа после нанесе­ния первого удара тупым твердым орудием с четко ограниченной ударяющей поверхно­стью. Орудие травмы действует на уже изме­ненную, подвергшуюся деформации костную ткань, в связи с чем условия образования вто­рого перелома отличаются от первого.

Для первого перелома типичны четко вы­раженная форма, превалирование размеров

повреждений внутренней КОСТНОЙ ПЛаСТИНКИ ШавГньи-Никифорова

над наружной, наличие со стороны полости

черепа кольцевидной полосы обнажения губчатого вещества, канал в виде усеченного конуса, расширяющийся снаружи вовнутрь, по направлению действия орудия.

При возникновении второго дырчатого перелома, в зависимости от взаиморасположения повреждений, Г.Л. Голобродский выделяет три ва­рианта:

— просветы обоих повреждений частично соприкасаются. Форма вто­
рого перелома менее правильная, так как за счет первого перелома кость
меняет прочность и эластичность. Вблизи к просвету первого перелома
могут появляться в результате образования трещин довольно значительные
по величине изолированные костные осколки. От первого удара, близкого
к перпендикулярному к поверхности кости, ширина кольцевидного обна­
жения губчатого вещества кости почти одинакова по всему краю повреж­
дения.

— второй перелом локализуется в зоне трещин, возникающих при
нанесении первого. В этом случае образуется отверстие неправильной фор­
мы. Участки кости, ограниченные трещина­
ми, менее прочно связанные с остальной ча­
стью черепа, увлекаются ударяющим орудием
внутрь и отламываются в местах, несколько
отдаленных от места приложения силы. По­
этому размеры второго перелома больше дей­
ствующей поверхности орудия травмы и пер­
вого перелома (рис. 37). Трещины второго
перелома не пересекают трещин, отходящих
от первого.

— переломы расположены изолированно один от другого. При этом судить о последова­тельности нанесения ударов не представляет­ся возможным.

Рис. 37. Признак Г.Л. Голобродского

Признак Л.В. Станиславского встречается в случаях ударов тупыми орудиями от 0,6 до 1,3 кг, не имеющими ребер или иных четких выступов, когда энергия одного удара не до­статочна для возникновения одного перелома. Вначале удар разрушает костные балки губчатого вещества, находящиеся между костными пластин­ками, не нарушая их целости. Последующие удары увеличивают количе­ство разрушенных костных балок в местах нанесения ударов, и образуется полость. Вследствие этого кость утрачивает опору, упругость ее уменьша­ется, костные пластинки прогибаются, и в одной из них образуется трещи­на, окаймляющая поврежденный участок. Последующие удары разрушают костные пластинки, образуя осколки, и формируют дырчатый перелом, частично отображающий форму и примерно соответствующий размерам травмирующего орудия.

Часть осколков расслоена между костными пластинками. Стенки оскол­ков отвесны, а дырчатого перелома — ступенеобразные, с наличием щелей между костными пластинками. Такие переломы образуются причинением 4—10 ударов. Для конкретизации числа ударов необходимо сопоставить и зафиксировать костные осколки с поврежденными фрагментами клеем ПВА и серкляжными (проволочными) швами.

Очередность образования переломов, причиненных ударом ребра ту­пого твердого орудия, определяется по сколу стенки ранее нанесенного перелома.

Признак О.В. Филипчука используется для определения очередности и количества ударов тупыми твердыми орудиями с распространенной по­верхностью. В 1892 г. А.С. Игнатовский установил, что трещины вслед­ствие разгибания кривизны черепа начинаются от места удара и имеют меридиональное (радиальное) направление, а от изгиба черепа на границе его кривизны — концентрическое, опоясывая место приложения силы. Наличие в нескольких областях или местах таких трещин соответствовало числу нанесенных ударов. При их подсчете следует ориентироваться на концентрические трещины, так как однократное приложение сил вызывает возникновение одной такой трещины или нескольких параллельных, рядом расположенных трещин, или полуокружностей, позволяющих судить о на­правлении удара.

Для определения очередности ударов также применяется признак Ша-виньи—Никифорова. Применяя его, надо ориентироваться на одноимен­ные трещины от разных ударов.

Переломы нижней челюсти при сомкнутых челюстях

Верхние и нижние зубы при сомкнутых челюстях надежно фиксируют челюсть, обеспечивают относительную неподвижность из-за прикуса зу­бов, что препятствует боковому смещению нижней челюсти.

В этом случае вся ударная нагрузка целиком воспринимается одной стороной челюсти, где и возникает перелом. Удар в переднезаднем (рис. 38 я) и боковом (рис. 38 6) направлениях орудием с ограниченной поверхностью, как правило, формирует безоскольчатый перелом в месте приложения силы, в то время как удар орудием с распространенной по­верхностью (рис. 38 в) вызывает оскольчатый перелом, имеющий в про­филь треугольную форму. Линия такого перелома проходит между резцами и клыками, поскольку нижняя челюсть в этом месте менее прочна из-за относительно глубокой лунки зуба. От удара с большой силой названным

Рис. 38. Удар орудием с ограниченной поверхностью:

а — в переднезаднем направлении; 6 — в боковом направлении, и орудием с распростра­ненной поверхностью; в — в переднезаднем направлении при сомкнутых челюстях (по В.Н. Крюкову, 1971)

орудием могут образоваться непрямые переломы, располагающиеся в об­ласти шейки одного или обоих суставных отростков нижней челюсти.

При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) нижняя челюсть оказыва­ется фиксированной только суставными отростками, вследствие чего вос­принимает всю энергию удара на себя.

Такой удар сопровождается поворотом подбородочной области в сторо­ну действующей силы с вращением относительно суставных отростков, являющихся точками опоры. Удар орудием с ограниченной поверхностью приводит к переломам шейки, но с противоположной стороны (рис. 39). Такие переломы могут диагностироваться и в случаях отсутствия зубов на сомкнутых челюстях.

Удар снизу по полностью отклоненной голове назад сопровождается возникновением косого перелома в области угла нижней челюсти и по­вреждением шейки суставного отростка.

Удар снизу по полуразомкнутой нижней челюсти и отклоненной назад голове формирует продольный перелом восходящей ветви нижней челюсти (рис. 40).

Иногда удар в подбородок образует непрямые переломы основания черепа — слухового прохода, продольные переломы пирамид височных костей.

Сдавление нижней челюсти в боковом направлении без смещения сдав­ливающих орудий вызывает переломы между первыми резцами, а со сме­щением — в области шейки суставного отростка, на противоположной стороне, так как распределение нагрузки в этом случае неравномерно и область средней подбородочной линии значительно прочнее.

Переломы верхней челюсти возникают от удара и сдавления между тупыми твердыми орудиями травмы с преобладающей поверхностью в переднезаднем направлении по типу скола альвеолярного отростка.

Рис. 39. Удар сбоку орудием с ограничен­ной поверхностью при разомкнутых челюстях (по В.Н. Крюкову, 1971)

Рис. 40. Перелом нижней челюсти при

ударе снизу вверх по отклоненной назад

голове и полуразомкнутой челюсти

(по В.Н. Крюкову, 1971)

Удар орудием с преобладающей поверхностью в переднезаднем направ­лении ниже кончика носа в область альвеолярных отростков по разомкну­тым челюстям вызывает перелом типа ФОР-1 (рис. 41 а).

Линия перелома проходит поперечно над альвеолярным отростком и твердым небом через нижний край носового отверстия, что объясняется отсутствием фиксации зубов.

Удар тупым твердым орудием с плоской преобладающей поверхностью на уровне кончика носа или в нижнюю треть его спинки при сомкнутых челюстях может выбить целиком кости верхней челюсти на границе их соединения с другими костями (перелом по типу ФОР-2). Линия перелома идет поперечно через носовые кости, сверху, соответственно месту соеди­нения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью, с боков или по верхнечелюстно-скуловому шву, или параллельно ему, по «собачьей ямке», через нижнюю глазную щель, отделяет скуловую кость от скулового отро­стка, проходит через основание крыловидных отростков, ограничивая всю верхнюю челюсть (рис. 41 б).

Удар по переносице (промежуток: полость носа — скуловые кости), особенно по разомкнутым челюстям, формирует перелом, отделяющий лицевой череп от мозгового (по типу ФОР-3). Линия перелома проходит по лобно-скуловому шву — глазницам — лобному отростку верхней челюсти (рис. 41 в).

Продольный перелом верхней челюсти возникает от удара ребром тупо­го орудия, действующего как клин, или при передаче воздействия с нижней челюсти, что объясняется передачей энергии удара, разрывающей и раз­двигающей верхнюю челюсть отломками нижней по средней линии.

Переломы скуловой кости сопряжены с прямым ударом. Удар тупым орудием с преобладающей поверхностью вызывает перелом скуловой дуги, сопровождающийся образованием треугольного осколка, основани­ем обращенного к месту приложения силы, что обусловлено формой скуло­вой кости, имеющей вид арки.

Резкий удар ребром тупого орудия образует безоскольчатый перелом.

а б в Рис. 41. Переломы по типу: а — ФОР-1; б — ФОР-2; в — ФОР-3

Сдавление тупыми орудиями сопровождается возникновением осколь-чатых переломов. Костные осколки в профиль треугольной формы; основа­нием обращены к месту приложения силы.