Социально-гигиенические методы изучения фактического питания

Тип организации питания	Основные методы изучения	Вспомогатель­ные методы изучения
Организованное Неорганизованное	Анализ меню-раскладок (статистический)     Анкетный Метод записи (дневник питания) Методы воспроизведении: • 24-часового воспроизведения; • частоты использования пищевых продуктов	Анкетный Лабораторный     Лабораторный

Основным методом оценки организованного питания является статистический метод, т.е. изучение питания на основании ана­лиза меню-раскладок с использованием компьютерных программ, разработанных на основе таблиц химического состава и энергети­ческой ценности пищевых продуктов. Для изучения фактического питания в коллективах с организованным питанием (детских до­школьных учреждениях, интернатах, санаториях) целесообразно использовать анализ как меню-раскладок (месячный, сезонный, годовой), так и анкет для индивидуализации результатов.

Составлением анкет (метод анкетирования) для изучения фак­тического питания занимается врач, исходя из целей и специфи­ки планируемых исследований. Анкета, как правило, включает в себя кроме паспортных данных вопросы о режиме и условиях пи­тания, профессии, основных видах деятельности, антропометри­ческие данные.

Для получения более достоверных данных о фактической пи­щевой ценности рационов питания, отдельных приемов пищи и блюд наряду со статистической обработкой меню-раскладок про­водят лабораторное исследование пищи.

Лабораторный метод используется при углубленном изучении фактического питания. При этом в течение 7... 10 дней в каждом сезоне проводятся ежедневные лабораторные исследования суточ­ного рациона. Этот метод заключается в непосредственном анали­тическом определении химического состава и энергетической цен­ности готовой пищи.

Чаще лабораторный метод применяют в качестве контрольно­го при изучении организованного питания статистическим мето­дом. Лабораторный химический анализ позволяет выявить факты как естественных колебаний химического состава пищевых про­дуктов, изменений, происходящих при их хранении, холодной и тепловой обработке, так и нарушения технологии приготовления блюд, приводящих к снижению их пищевой и биологической цен­ности, изменений в связи с нарушением рецептуры (норм вложе­ния) блюд. Это позволяет скорректировать неточности расчета фактического питания по меню-раскладкам.

Фактическое питание неорганизованных выборок (например, студенческой группы) чаще всего изучают при помощи методов записи или воспроизведения с привлечением ряда приемов анке­тирования, а при необходимости используют и лабораторные ис­следования.

В случае применения метода записи каждый обследуемый ведет дневник питания, записывая данные (названия, количество) о всех съеденных продуктах и блюдах непосредственно после каж­дого приема пищи. После завершения срока сбора материала днев­ник подлежит квалифицированной обработке врачом с использо­ванием компьютерных программ.

Методы воспроизведения предполагают участие в работе с об­следуемыми специалистов, которые ведут активный опрос. При этом по памяти воспроизводится или продуктовый набор за про­шедшие сутки (метод 24-часового воспроизведения) или частота использования различных видов пищевых продуктов в течение недели. Полученные данные обрабатываются и анализируются. Ме­тоды воспроизведения наиболее часто используются в програм­мах ВОЗ и НИИ питания РАМН по изучению фактического пита­ния населения.

Метод 24-часового воспроизведения используется для изуче­ния неорганизованного фактического питания населения, как на индивидуальном, так и на групповом уровнях. Преимущества это­го метода заключаются в сравнительной простоте и невысокой стоимости в сочетании с точностью и достоверностью результа­тов. Сущность метода заключается в том, что врачи опрашивают испытуемых об их питании за последние 24 ч и заносят получен­ные данные в соответствующие формы. День опроса, полученный методом случайной выборки, не должен быть праздничным или экстраординарным. Вполне корректным считается разовый опрос, хотя для получения более усредненных данных может быть прове­ден повторный опрос с интервалом в несколько дней (например, во вторник и пятницу) и расчетом среднеарифметических пока­зателей по анализируемым характеристикам.

После сбора исчерпывающей информации о суточном пита­нии производится компьютерный расчет нутриентного состава каждого приема пищи или составляется единый список продук­тов, съеденных за сутки, и осуществляется его расчет. В последнем случае все повторяющиеся продукты количественно суммируются. Полученные расчетные результаты необходимо дополнительно корректировать (если это не производится автоматически компью­терной программой) по величинам ряда нутриентов, разруша­ющихся в процессе кулинарной обработки (витаминов С, В_ь В₂, В₆, РР, А и (3-каротина, а также ПНЖК).

Выбор метода изучения фактического питания должен осно­вываться на целях и задачах планируемого исследования и его орга­низационно-финансовых возможностях. Анализируемыми показа­телями при этом должны быть:

1) вид предоставления питания:

• организованное (статистический, анкетный методы);

• неорганизованное (методы записи и воспроизведения, лабо­раторный метод);

2) число обследуемых:

• малая выборка (лабораторный, методы записи и воспроизве­дения);

• большая выборка (анкетный метод, методы воспроизведе­ния);

3) точность получаемых результатов (методы по убыванию — лабораторный, записи, воспроизведения, анкетный);

4) время проведения работы (методы по увеличению — анкет­ный, воспроизведения, лабораторный, записи);

5) количество сил (задействованные сотрудники) и средств (стоимость):

• малые ресурсы (анкетный, методы записи, воспроизведения —
частоты использования пищевых продуктов);

• большие ресурсы (метод 24-часового воспроизведения, лабо­раторный метод).

Пищевой статус — это комплекс показателей, отражающих адекватность фактического питания реальным потребностям орга­низма с учетом условий его существования. Различают оптималь­ный, избыточный и недостаточный пищевые статусы. При опти­мальном пищевом статусе человек питается по нормам, достаточ­ным для реальных условий существования. Избыточный и недо­статочный статусы питания (неоптимальные) связаны с соответ­ствующими нарушениями в количественных и качественных по­казателях фактического питания.

Нарушения в показателях пищевого статуса являются первыми признаками дисбаланса гомеостатических систем на этапе еще несформировавшейся патологии и, как правило, могут быть али­ментарно скорректированы при условии их правильной диагно­стики. В противном случае дальнейшая отрицательная динамика показателей пищевого статуса неизбежно приведет к развитию стойкого симптомокомплекса (болезни) со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, квалифицированное выявление и коррекция нежелательных отклонений пищевого статуса является важным инструментом в профилактической работе врача.

При изучении и анализе пищевого статуса необходимо оце­нить следующий комплекс показателей:

1) данные физического развития (адекватность энергетической и пластической сторон питания);

2) проявления микронутриентного дисбаланса (главным обра­зом, витаминно-минерального);

3) данные лабораторных исследований крови, мочи (характе­ристики отдельных видов метаболизма, показатели защитно-адап­тационных систем, продукты биотрансформации ксенобиотиков).

Основными исходными данными для оценки адекватности физического развития являются рост и масса тела, которые долж­ны быть установлены с соблюдением всех правил при помощи соответствующего оборудования.

Измерение массы тела проводят с точностью до 100 г, а роста с точностью до 0,5 см. В настоящее время для контроля массы тела наиболее часто используется так называемый индекс массы тела

(BMI) — индекс Кетле, который рассчитывают по следующей формуле:

ВМ1= М/Н²,

где М — масса тела, кг; Н — рост, м.

Оценку ВМ1 проводят с учетом существующих рекомендаций: желательный диапазон — 18,5... 25; избыточная масса тела — 25,1...30; ожирение — более 30,1.

При оценке показателей физического развития недостаточно ориентироваться лишь на массу тела, так как она может быть уве­личена за счет хорошего развития мышечной ткани, а не отложе­ния жира. Необходимо определять также толщину кожно-жировой складки. Ее толщина измеряется с помощью специального инструмента — калипера (имеет вид штангенциркуля). Измерения проводят в трех точках на туловище: по средней подмышечной линии слева на уровне грудного соска, на уровне пупка по левой среднеключичной линии и под углом левой лопатки (рассчитыва­ют среднюю толщину кожно-жировой складки из измерений в трех точках); и в одной точке на руке: на задней поверхности плеча посередине расстояния между акромионом и локтевым отростком локтевой кости при свободносвисающей вдоль туловища руке. Оцен­ка полученных результатов проводится с помощью таблиц.

В последние годы делаются попытки более конкретно прогно­зировать степень риска для здоровья избыточной массы тела и ожирения, используя, в частности, и антропометрические ин­дексы. Так, считается, что отложившийся в абдоминальной обла­сти жир представляет большую опасность для здоровья и риск является особенно значительным в случае, когда отношение окруж­ности талии к окружности бедер больше чем 0,85.

При хроническом недостатке в рационе взрослого человека витаминов развиваются клинические признаки гиповитаминозов, которые в отсутствие своевременной диагностики и коррекции могут перерасти в самостоятельные нозологические формы. При глубоких дефицитах или практическом отсутствии в рационах тех или иных витаминов развиваются авитаминозы — специфические патологические состояния (цинга, пеллагра, бери-бери, рахит). В сравнительно редких случаях могут диагностироваться также и гипервитаминозы, обусловленные длительным поступлением жи­рорастворимых витаминов (A, D) в количествах, более чем в 5... 10 раз превышающих физиологическую норму. Клинические при­знаки витаминной недостаточности (гиповитаминоза) развива­ются, как правило, при наличии глубокого дефицита соответ­ствующих витаминов в питании.

Лабораторная диагностика нутриентного дисбаланса. Биохими­ческие маркеры пищевого статуса. При лабораторной диагностике параметров пищевого статуса в качестве материалов для исследований используют кровь (цельная, сыворотка, плазма), мочу (суточ­ная и утренняя), слюну, фекалии, волосы, ногти и др. (табл. 5.2). Применяют также функциональные тесты, позволяющие диф­ференцировать нутриентные дефициты на инструментальном уров­не: определение резистентности кожных капилляров, уровня темновой адаптации, тест устойчивости мембран эритроцитов.

Таблица 5.2

Выбор биохимических маркеров (индикаторов) пищевого статуса

Материал для исследования	Нутриснт	Примечание
Сыворотка/	Все витамины, но главным	При оценке липидного
плазма крови	образом жирорас-	обмена целесообразно
	творимые и С, большин-	определять весь спектр
	ство минеральных	липопротеинов и три-
	веществ, холестерин,	глицеридов с расчетом
	фосфолипиды, тригли-	соответствующих индексов
	цериды, свободные жир-	(индекс атерогенности
	ные кислоты, глюкоза	и т.п.)
Эритроциты	Витамины В1, В2, В6	По активности ферментов
	Витамины В1, В6, ниацин,	По концентрации
	фолат	кофакторов
	Селен	Глутатионпероксидаза
	Медь, цинк, марганец	Супероксиддисмутаза
	Жирные кислоты	—
	Глюкоза	Гликозилированный
		гемоглобин А1с
Лейкоциты	Витамин С, цинк,	В моноцитах
	жирные кислоты
Моча	Витамины группы В	Целесообразно проводить
	(за исключением фолата	анализ при высоком
	и В12), С; Na+, 1С, Са2+,	поступлении
	Mg2+; азот
	Мочевая кислота,	Анализируются
	креатинин, серасодер-	комплексно
	жащие аминокислоты
Фекалии	Неорганические ионы,	Только балансовые иссле-
	жиры	дования; для жиров необ-
		ходим учет эндогенного
		синтеза и утилизации
		микрофлорой
Желчь	Холестерин	Только для изучения
		метаболического цикла
Слюна	Минеральные вещества,	Для сравнительного
	микроэлементы и вита-	анализа и неинвазивной
	мины	диагностики
Волосы, ногти	Минеральные вещества	То же
	и микроэлементы

Недостаток белка в рационе питания лабораторно проявляется в модификации показателей протеинового метаболизма в сыво­ротке крови: снижаются концентрации как общего белка, так и альбуминов, а также альбумин-глобулиновый коэффициент. Мо­жет также наблюдаться снижение активности ряда ферментов, падение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов (при высоком цветном показателе), уменьшение пула иммуноглобули­нов и субстратов системы биотрансформации ксенобиотиков (восстановленный глутатион). При хроническом белковом голода­нии у взрослых уменьшается BMI (менее 18,5) и появляются при­знаки распада собственных белков с развитием аутоинтоксикации. У детей раннего возраста при хроническом и глубоком белковом дефиците тормозится рост и развитие организма, появляются при­знаки специфических симптомокомплексов (например, квашиоркор).

Избыток или дисбаланс пищевых жиров диагностируется по уровню различных липидных фракций и триглицеридов в сыво­ротке крови. При этом важно не только установить концентрации отдельных фракций: ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, но и выяснить их соотношение, являющееся определяющим фактором при диагно­стике дислипопротеинемии. Определенное диагностическое (про­гностическое) значение имеет также уровень в крови тканевого гормона лептина — показателя интенсивности метаболизма в жировой ткани. Показателем дисбаланса углеводов служит уро­вень глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина НbА_1с, а также концентрация АТФ в клетках крови.

Уровень обеспеченности организма витаминами определяется или по концентрации соответствующих витаминов в сыворотке (плазме) крови и суточной моче, или по активности специфи­ческих ферментов эритроцитов, в которых витамины играют роль коферментов. Обеспеченность организма минеральными вещества­ми и микроэлементами может быть оценена при комплексном исследовании ряда традиционных биологических субстратов (кро­ви, мочи, волос).

Отдельное диагностическое значение в последние годы при изучении пищевого статуса приобретает оценка микробиоценоза кишечника, состояние которого прямо коррелирует с фактиче­ским питанием: сбалансированностью в рационе белков, углево­дов, пищевых волокон, витаминов, минералов, а также наличи­ем в питании пробиотических и пребиотических компонентов.

Фактический недостаток пищевых веществ, который диагно­стируется лабораторными методами, может не иметь подтвержде­ния при оценке нутриентного состава суточного рациона. Причи­ны этого возможного несоответствия чаще всего лежат в двух па­раллельных (мало взаимосвязанных) плоскостях. Во-первых, су­щественную роль играют ошибки при изучении фактического питания (количественные и качественные) и неправильный учет потерь нутриентов при хранении и переработке. Во-вторых, не берутся в расчет трансформация различных компонентов пищи на всех уровнях метаболизма и влияние на степень абсорбции нут­риентов особенностей состояния организма. На степень абсорб­ции нутриентов могут оказывать негативное действие лекарствен­ные средства, алкоголь (тиамин, рибофлавин), курение (витамин С и (β-каротин) и экологически обусловленная ксенобиотическая нагрузка.

Дефицит ряда нутриентов может возникать в организме при физиологическом уровне их алиментарного поступления в усло­виях чужеродной нагрузки. Это связано с повышенным расходом пищевых веществ, участвующих в защитно-адаптационных про­цессах. Следовательно, в ходе анализа состояния питания необхо­димо учитывать данные оценки экологического статуса при ин­терпретации показателей фактического питания и пищевого ста­туса, чтобы не допустить ошибку в процессе планирования про­филактических мероприятий.

Результаты анализа экологического статуса должны быть обя­зательно учтены при составлении программы изучения пищевого статуса в части дополнительных лабораторных исследований, поз­воляющих оценить как степень неблагоприятного воздействия на организм чужеродных факторов, так и уровень развития адапта­ционной резистентности.

В условиях чужеродной нагрузки ряд пищевых веществ допол­нительно расходуется для защиты и адаптации, участвуя в про­цессах сорбции, биотрансформации и конъюгации ксенобиоти­ков и их активных метаболитов, а также обеспечивая антиоксидантную защиту клеточным структурам: серасодержащие амино­кислоты, пищевые волокна, витамин В₂, кальций, железо, се­лен, токоферол, ретинол, β-каротин, аскорбиновая кислота, био-флавоноиды. Таким образом, в условиях повышенной чужерод­ной нагрузки (например, проживание в крупном городе, рядом с промышленными объектами, а также при особо вредных услови­ях труда) вероятность развития дефицита перечисленных нутри­ентов значительно повышается. Выявление их реального дефици­та возможно в ходе оценки известных маркеров пищевого статуса. При этом суточная норма каждого защитно-адаптационного нутриента в конкретных экологических условиях будет соответство­вать уровню поступления-нутриента, не приводящему к развитию отклонений параметров пищевого статуса за рамки физиологи­ческих границ.

Состояние питания здорового человека может быть оценено как удовлетворительное, если фактическое поступление нутриен­тов не имеет значимых (более 10%) отклонений от физиологи­ческих норм, а параметры пищевого статуса не выходят за рамки физиологических границ. В противном случае состояние питания будет оценено как неудовлетворительное и потребуется его кор­рекция.

Рекомендации по оптимизации фактического питания должны содержать перечень пищевых продуктов (а не нутриентов), упо­требление которых необходимо увеличить или уменьшить.

Существует три направления по коррекции фактического пи­тания — три диетологических приема:

1) изменение продуктового набора за счет традиционных пи­щевых продуктов;

2) включение в рацион обогащенных нутриентами пищевых продуктов;

3) использование для коррекции пищевого статуса биологи­чески активных добавок к пище, витаминов и минералов.

Основным способом коррекции питания является расширение ассортимента традиционных пищевых продуктов. Даже при необ­ходимости уменьшить общее употребление пиши, осуществлять это следует не за счет исключения из рациона целых групп про­дуктов или сужения ассортимента внутри отдельных групп, а только лишь сокращая объем порций и блюд.

Чаще всего несбалансированность питания связана с крайним однообразием ежедневно включаемых в рацион продуктов. При выработке рекомендаций надо учитывать, что существуютпро­дукты обязательного ежедневного использования, которые долж­ны присутствовать в рационе в рекомендуемых количествах, оп­ределяемых индивидуальными энергозатратами. Разнообразие про­дуктов в рационе — важнейшее условие коррекции питания. Для эффективной оптимизации питания и ликвидации выявленных дисбалансов и отклонений в параметрах пищевого статуса необ­ходимо ежедневно использовать в питании не менее 20...30 раз­личных продуктов из всех традиционно используемых групп.

При коррекции фактического питания необходимо в обязатель­ном порядке учитывать данные пищевого анамнеза, не включая в рекомендации пищевые продукты, вызывающие аллергические реакции, непереносимость или не используемые в питании по субъективным причинам (если таковые имеются). Рекомендуемые продукты должны быть также доступны для конкретного челове­ка, исходя из его социально-экономических возможностей: дефи­цит одного и того же нутриента может быть скорректирован раз­ными по стоимости продуктами. Например, источниками аскор­биновой кислоты являются как дорогостоящие цитрусовые, киви, клубника, сладкий перец, так и более доступные по цене белоко­чанная (свежая и квашеная), цветная и брюссельская капусты, картофель, черная смородина.

Если по каким-то установленным причинам не представляется возможным ликвидировать недостаток, например, микронутриентов или пищевых волокон, то возникает необходимость вклю­чать в рацион продукты, обогащенные дефицитными нутриентами. В настоящее время разработан и производится широкий ассор­тимент обогащенных продуктов молочной, плодово-овощной и зерновой групп, использование которых в питании позволяет, не повышая энергетическую ценность рациона, дополнительно по­лучить дефицитные в питании микронутриенты (витамины и ми­неральные вещества), а также пищевые волокна и пробиотики. Такие продукты характеризуются повышенной «пищевой плотно­стью», т.е. содержат в 2...3 раза больше некоторых пищевых ве­ществ, чем их традиционные аналоги. При этом количество энер­гонесущих нутриентов в них не увеличено. Использование обога­щенных продуктов особенно актуально у лиц, которые не могут расширить и количественно увеличить свой рацион по ряду меди­цинских или социальных причин.

Необходимость дополнительного приема витаминов и минера­лов требует четкого обоснования. Наиболее частой объективной причиной целесообразности применения данного диетологического приема является невозможность использования в питании основ­ных источников какого-либо нутриента. Например, при аллергии к молочному белку возникает серьезная проблема традиционного (пищевого) обеспечения организма кальцием и рибофлавином. Аналогичные проблемы (с обеспечением различными пищевыми веществами) могут возникать при значительном превышении ре­альной потребности в нутриенте по сравнению с физиологиче­ской нормой и обычным его уровнем в рационе.

Произведенная коррекция питания должна быть обязательно подвергнута динамической оценке эффективности. Через З...4 нед после начала выполнения рекомендаций по коррекции рациона необходимо провести анализ диетологической эффективности с использованием тех же методических подходов и биомаркеров, что и при первоначальной диагностике состояния питания. Отсут­ствие положительной динамики может быть связано с ошибками врача при анализе ситуации и планировании мероприятий по профилактике, а также с невыполнением разработанных реко­мендаций.

Анализ и оптимизация организованного питания населения. Ана­лиз организованного питания заключается в поэтапной оценке фактического питания группы лиц и пищевого статуса каждого индивидуума из группы с расчетом средних величин, а при необ­ходимости с ранжированием по степени дисбаланса.

Фактическое питание в организованном коллективе (пансио­нате, интернате, санатории, воинской части, дошкольном учреж­дении и т. п.) изучается при помощи анализа меню-раскладок. При этом более точные результаты в части продуктового набора могут быть получены при параллельном использовании анкетного метода, позволяющего дополнительно определить либо несъеденные пищевые продукты (блюда) в составе предлагаемого суточ­ного рациона, либо продукты, самостоятельно включаемые в пи­тание.

Меню-раскладки анализируются, как правило, в составе се­мидневного меню (рациона) с использованием компьютерного расчета, что позволяет оценить:

• недельный продуктовый набор;

• нутриентный состав рациона (ежедневного, средненедельного, среднемесячного);

• режим питания.

Таким образом, врач получает всю необходимую для анализа фактического питания информацию. Результаты обследования должны сравниваться с существующими рекомендациями по орга­низации питания в части продуктового набора (частота использо­вания, ежедневные количества) и режима питания (кратность, интервалы, распределение по приемам пищи). Фактическая нутриентограмма оценивается при сравнении с физиологическими нормами потребности в пищевых веществах и энергии для соот­ветствующих категорий населения.

Объем анализируемых параметров пищевого статуса выбирает­ся врачом в зависимости от задач исследования. Как правило, оце­ниваются:

• индекс массы тела;

• наличие клинических симптомов микронутриентной недостаточности;

• биохимические маркеры дефицита кальция, железа, аскор­биновой кислоты и избытка жиров и углеводов.

Перечень исследуемых параметров пищевого статуса может быть расширен при наличии организационных и материальных возмож­ностей, в том числе по показателям, характеризующим степень адаптации организма к реальным условиям среды обитания (про­изводственной среды). Мероприятия по оптимизации фактического питания в части продуктового набора или разрабатываются вра­чом исходя из выявленных дисбалансов основных пищевых ве­ществ в рационе, или корректируются в соответствии с утверж­денными нормами питания для обследуемых групп населения (если таковые имеются).