Професійна документація медичного працівника

Кабінети медичної статистики збирають, контролюють та аналізують матеріали роботи лікувально-профілактичних закладів, які мають важливе значення для організації роботи цих закладів щодо поліпшення медичного обслуговування населення. Медична статистика є офіційним джерелом, на основі якого планується розвиток охорони здоров' я в цілому і в окремій галузі.

Для організації цієї важливої роботи розроблено перелік важливих облікових документів. В оперативній роботі лікувального закладу різні облікові документи взаємно пов'язані і доповнюють один одного.

До професійної медичної документації відносяться такі види документів: амбулаторна карта хворого, направлення хворого на дослідження, контрольна карта диспансерного спостереження, температурний лист, термінове повідомлення про інфекційне захворювання, вимога, протокол про порушення санітарних норм, рецепт.

Амбулаторна карта стаціонарного хворого (Ф. № 003-У), або історія хвороби, є основним медичним документом стаціонару. її заповнюють на кожного хворого, який поступив у стаціонар. Паспортна частина, діагноз, що встановлений лікарем 'при поступленні хворого, заповнюється в приймальному відділенні, останні записи в історії хвороби робить палатний лікар.

Медична карта амбулаторного хворого (Ф. № 025-У) є основним медичним документом поліклініки чи амбулаторії. Вона служить для запису лікарських спостережень, діагностичних і лікувально -профілактичних заходів. Медична карта містить систематизовані записи заключних (уточнених) діагнозів, зареєстрованих захворювань, а також результати проведених аналізів і досліджень, відомості про стаціонарне лікування, про шмчасову непрацездатність і т.д.

Температурний листок- це документ у якому фіксуються показники температури тіла хворого. У цьому листку тзначають прізвище, ім'я, по батькові хворого, номер історії хворобі, номер палати. Крім графічної реєстрації даних вимірювання температури, у вигляді кривої відмічають ще і частоту пульсу, а у вигляді стовпчиків - рівень систолічного та діастолічного тиску. У нижній частині температурного листка записують дані підрахунку частоти дихання за 1 хв., масу тіла, а іакож кількість випитої за добу рідини і добову кількість виділеної сечі.

Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння (Ф.№ 058-У) сигналізує про виявлене інфекційне захворювання, харчові й і острі професійні отруєння. Екстрені повідомлення забезпечують своєчасне проведення необхідних протиепідемічних та інших оперативних заходів щодо запобігання поширенню цих іичворювань. Повідомлення складає кожен медичний працівник (лікар, фельдшер, медсестра). Повідомлення надсилають у санепідемстанцію за місцем виявлення хворого не пізніше як чі-рез12 годин з часу виявлення захворювання.

Вимога (накладна-квитанція) - це документ, в якому вказується перелік усіх призначених лікарських препаратів, написаних українською чи російською мовою, і складається
старшою медичною сестрою відділення для одержання цих ліків з аптеки. Вимога складається з двох частин: відривної частини, яку направляють в апреку, і корінця, який залишається у відділенні.
Підписує вимогу зав. відділенням та ст. медсестра. Вимогу на отруйні, наркотичні препарати та етиловий спирт виписують латинською мовою на окремому бланку зі штампом лікувального

закладу за підписом керівника лікувального закладу або його заступника з лікувальної роботи, зав. відділенням та ст. медсестри. При цьому зазначають номер історії хвороби, діагноз, прізвище, ім'я по батькові хворого, якому призначені дані препарати.

При підготовці до практичного заняття студент повинен знати:

розміщення реквізитів в документах;

основні види документації молодшого медичного працівника, вимоги до заповнення;

основні вимоги до створення тексту документа;

Студент повинен вміти: