![]() |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациентки П
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Гемангиома мягких тканей щечной области лица
Время курации с 19.09.15 по 25.09.15
Студент Строганов Н.А.
Москва
I.Паспортная часть
Пациентка А
Пол женский
Возраст: 0+4м
Дата рождения 22.04.2015
Постоянное место жительство: Россия, г.Москва
Дата поступления в клинику 31.08.15 10:25
II.Жалобы при поступлении
Жалобы при поступлении: Активных жалоб нет
III.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В течении 1 месяца мама отмечала объёмное образование с постоянным ростом, быстро увеличивающиеся в размерах. Обратилась в МДГКБ с целью диагностики и лечения.
IV.История жизни больного (Anamnesis vitae)
Ребенок от 1 беременности, с осложнениями: отслойка плаценты на 11недели, нарушение маточной плаценты, кровотечение.
Роды 1, экстренное кесарево сечение, на 35-35 неделе.
Родился с массой 1880, рост 40 по Апгар 6-7, грим громкий, сразу; была асфиксия в связи с внутриутробной пневмонией, поэтому была направленна в реанимацию на ИВЛ на 8 суток, к груди не прикладывали.
Вскармливание искусственное с рождения
Психо-моторное развитие: начала держать голову в 3 месяца
Профилактические прививки: медицинский отвод до 6 мес.
Аллергичекский анамнез: лекарственная аллергия к атропину
Перенесенные заболевания: врожденная пневмония
Семейный анамнез: У материврожденный порок сердца (ВПС), Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), хронический гастрит. Вероятность рождения ребенка с пороком 3%.
V. Настоящее состояние пациента (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное.
Положение активное.
Антропометрические показатели: Правильного телосложения. Конституция нормостеническая. Эпигастральный угол = 90°. Температура тела в подмышечной впадине 36,7°С.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности и эластичности, кожные покровы лица немного гиперемированы, тургор кожи сохранен. Сыпи, следов расчесов, кровоизлияний и пигментаций на кожных покровах нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатическая система: лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не пальпируются.
Костная система: деформаций, искривления костей, болезненности при поколачивании нет. Болезненности в крупных и мелких суставах нет, движения, активные и пассивные, сохранены в полном объеме.
Мышечная система: развита умеренно, болезненности при пальпации нет, тонус мышц сохранен.
Суставы: симметричны, не деформированы, изменений при осмотре не обнаружено.
Органы дыхания.
Осмотр: носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая.
Характер дыхания: ЧД 32, отдышки, кашля, выделения из носа нет.
Пальпация безболезненна, отека и выпячивания межреберных промежутков – нет,стояния мягких тканей грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме, грудная клетка резистентная.
При перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки, локальных изменений звука нет.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек каждого легкого 3 см над ключицей;
Топографическая линия | Справа | Слева |
По linea parasternalis | Верхний край 6-го ребра | - |
По linea medioclavicularis | Шестое межреберье | - |
По linea axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
По linea axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
По linea axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
По linea scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
По linea paravertebralis | Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка | Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см с обеих сторон, по лопаточной линии – 6 см с обеих сторон.
Аускультация: дыхание несколько ослабленно (норма), пуэрильное – слышен весь вдох и весь выдох; проводится во все отделы, хрипов нет.
Система кровообращения.
Жалобы нет
Осмотр: Шейные вены не изменены. Верхушечный и сердечные толчки визуально не определяются. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 70 уд/мин.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см от linea mediaclavicularis.
Перкуссия:
1. Границы относительной тупости сердца:
• Правая – 1см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;
• Левая – в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
• Верхняя - уровень 3-го межреберья по левой парастернальной линии.
2. Границы абсолютной тупости сердца:
• Правая – 4-е межреберье по левому краю грудины;
• Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
• Верхняя – уровень 4ого межреберья.
Сосудистый пучок – 2 межреберье справа и слева от грудины, 7см.
Аускультация: конфигурация тонов сердца не изменена; тоны ясные, ритмичные
Исследование сосудов: пульс симметричный, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД:122. ЧСС: 122 ударов в минуту. На сонных, подключичных, лучевых, височных, бедренных, тыльных артериях стопы пульс определяется, симметричный.
Дата публикования: 2015-11-01; Прочитано: 120 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!