Особенности лимфатического дренажа

В результате флебостаза, характерного для ХВН независимо от ее причины, возрастает сопротивление в венозном конце капиллярного русла. Старлинговские соотношения стойко смещаются в сторону преобладания фильтрации, что приводит к перегрузке лимфатических капилляров. Лимфатические сосуды расширяются, и объем оттекающей в единицу времени лимфы увеличивается. В результате лимфатическая система уже не может обеспечить достаточный дополнительный дренаж из тканей пораженной конечности: развивается её отёк, паравазальные ткани имбибируются белками плазмы и лейкоцитами. Возникает хронический воспалительный процесс, который может усугубиться развитием инфекции после присоединения патогенной микрофлоры.

Выработка местных медиаторов воспаления провоцирует разнообразные аутоаллергические реакции, которые приводят к склерозирующему лимфангоиту. Лимфатические сосуды теряют способность к ритмическим сокращениям и превращаются в неподвижные трубки. Увеличивается проницаемость стенок лимфатических сосудов, что ведет к просачиванию богатой белком лимфы в окружающие ткани и развитию фиброза. Отёк приобретает всё более стойкий характер и может закончиться веногенной слоновостью.

Классификации

Формы ПТБ

a. отечно-болевая форма – развивается чаще в ранние сроки;

b. отечно-язвенная форма – развивается в более позднем периоде, по истечении 1-2 лет;

c. варикозная форма – наиболее частая форма, у 60-70% вторичный варикоз;

d. варикозно-язвенная (варикозно-трофическая).

По стадиям

1. стадия компенсации,

2. стадия субкомпенсации,

3. стадия декомпенсации.

В стадию компенсации нет трофических расстройств, функционируют коллатерали, нет стойкого отека конечности.

В стадию субкомпенсации отек появляется через 4-10 часов нахождения в вертикальном положении.

В стадию декомпенсации отек появляется через 1 час нахождения в вертикальном положении.

По наличию трофических расстройств выделяют ПТБ

ü легкую,

ü среднетяжелую,

ü тяжелую.

Также выделяют окклюзионную форму и реканализационную форму (компенсированная стадия, варикозная форма)

Клиника

Больные жалуются на чувство тяжести, распирания, жара в ногах, отеки ног. Распирающие боли усиливаются в положении стоя и сидя (венозные боли при ходьбе). Отек, синюшность, вторичный варикоз, количество расширенных вен зависят от диаметра тромбированной вены. Приток крови в нижнюю полую вену нарушается (при её тромбозе), возникает расширение вен пахово-подвздошной области, вплоть до брюшной области. Диагноз ставится на основании перенесенного тромбоза глубоких вен. После травмы конечности диагноз острый тромбоз не ставится, а после переломов длинных трубчатых костей в 60% наблюдается тромбоз за счет разрыва глубоких вен. После родов также может быть тромбоз глубоких вен.

Пример диагноза

Посттромботическая болезнь правой нижней конечности, реканализация берцового, подколенного, бедренного сегментов. ХВН I.

Диагностика

ü Функциональные пробы на состояние глубоких вен и клапанного аппарата:

1. Пратта;

2. Мейо-Пратта;

3. Дельбе-Пертеса;

4. проба Гаккенбруха (кашлевая).

ü УЗИ позволяет выявить несостоятельность клапанного аппарата, определить есть или нет окклюзия.

ü Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) позволяет судить о достаточности реканализации, есть ли сброс в перфорантные вены, позволяет судить о состоянии коммуникантных вен.

ü Флебография (контрастное исследование), различают:

oдистальную флебографию (контраст вводится в вены стопы);

oпроксимальную флебографию (производят пункцию бедренной вены) – ретроградно вводится катетер и по нему контраст, по сути это ретроградно-проксимальная флебография;

oортоградная проксимальная флебография – катетер вводится через бедренную вену в проксимальном направлении, при этом возможно выполнить илиокаваграфию, каваграфию, исследовать правые отделы сердца. Используются J-содержащие водорастворимые препараты: кардиотраст, трииодотраст от 20 до 100 мл и т.д.

Лечение

Хирургическое

1. Коррекция мышечно-венозной помпы: операции Линтона ( субфасциальная перевязка перфорантных вен) и Коккета (эпифасциальная перевязка перфорантных вен).

2. Операции на подкожных венах: кроссэктомия, удаление по Бебкокку (короткий и длинный стриппинг).

3. Реконструктивные вмешательства: трансплантация ауто- или алло- вены с клапанами; транспозиция пораженной вены; создание искусственного клапана; шунтирующие операции.

Консервативное

1) Компрессионная терапия

2) Фармакотерапия смотри ХВН

3) Физиотерапия

5.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:

Тема: Хроническая венозная недостаточность и посттромботическая болезнь.

Вопросы:

5.1. Определение понятия ХВН и ПТБ.

5.2. Классификация ХВН и ПТБ.

5.3. Диагностику ХВН и ПТБ.

5.4. Тактику ведения больных с ХВН и ПТБ.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:

На занятии студенту необходимо выполнить:

o Сбор анамнеза, осмотр пациента, дать интерпретацию полученных данных.

6.2. Сформулировать и обосновать диагноз.

6.3. Уметь назначить и интерпретировать инструментальные методы обследования.

6.4. Расписать схему лечения в зависимости от стадии заболевания.

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

7.1.Вопросы к рубежным контролям (тестовые вопросы или их аналоги, аналоги ситуационных задач):

1) Причины хронической венозной недостаточности нижних конечностей:

1) недостаточностью сердечной деятельности;

2) болезни печени;

3) тяжелая травма в анамнезе;

4) патология механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;

5) количественная недостаточность путей оттока.

2) Факторы риска развития ХВН:

1) наличие ХВН у родственников;

2) мужской пол;

3) ожирение;

4) женский пол;

5) длительная ходьба.

3) Клиническая классификация ХВН (CEAP) включает в себя:

1) телеангиэктазии или ретикулярные вены;

2) отеки;

3) тромбофлебит;

4) трофические нарушения кожи конечности;

5) сухая гангрена.

4) Симптомы ХВН:

1) судорожные подергивания мышц ног;

2) перемежающаяся хромота;

3) тяжесть в нижних конечностях;

4) трофические кожные расстройства;

5) лимфаденит.

5) Хирургическое лечение ХВН:

1) устранение патологических сбросов крови из глубоких вен в поверхностные;

2) обходное шунтирование окклюзированных венозных магистралей;

3) иссечение варикозно перерожденных подкожных вен;

4) коррекция клапанного аппарата глубоких вен;

5) установка кава-фильтра.

6) Терапевтический эффект компрессионной терапии обусловлен следующими основными механизмами:

1) улучшение функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены;

2) возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном;

3) уменьшение притока крови и уменьшение пропотевания жидкой части крови в ткани;

4) снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей;

5) сдавление глубоких вен и перераспределение крови в систему поверхностных вен.

7) Базисные средства, используемые для консервативной терапии ХВН:

ü гепариноиды;

ü препараты на основе простагландина PgE_1;

ü тромбоцитарные дезагреганты;

ü венотоники;

ü пероральные энзимы.

8) Посттромботическая болезнь – это:

ü патологический симптомокомплекс, развивающийся во время тромбоза поверхностных вен;

ü патологический симптомокомплекс, развивающийся во время тромбоза глубоких вен;

ü патологический симптомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза поверхностных вен;

ü патологический симптомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза глубоких вен;

ü патологический симптомокомплекс, развивающийся после системных заболеваний сосудов нижних конечностей.

9) Формы ПТБ:

Ø варикозно-язвенная;

Ø отечно-болевая;

Ø отечно-варикозная;

Ø варикозная;

Ø отечно-язвенная.

10) Лечение ПТБ:

1. операции на подкожных венах;

2. реканализирующие операции;

3. коррекция мышечно-венозной помпы;

4. операции, направленные на улучшение кровоснабжения;

5. реконструктивные вмешательства.

7.2.Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету:

Анатомо-физиологические сведения о венозной системе. Современные методы исследования венозной системы.

Посттромботическая болезнь нижних конечностей: определение понятия, патогенез развития, классификация, клиническая картина, специальные методы диагностики, лечение (консервативное и оперативное).

Хроническая венозная недостаточность: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация по CEAP, методы диагностики, консервативное (эластическая компрессия, фармакотерапия, физиотерапия) и оперативное лечение.

Виды операций на венах нижних конечностей, показания к применению.

7.3. Вопросы, включенные в билеты ИГА выпускников:

Посттромботическая болезнь нижних конечностей: определение понятия, патогенез развития, классификация, клиническая картина, специальные методы диагностики, лечение (консервативное и оперативное).

Хроническая венозная недостаточность: определение понятия, этиология и патогенез развития, классификация по CEAP, методы диагностики, консервативное (эластическая компрессия, фармакотерапия, физиотерапия) и оперативное лечение.

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ:

Яблоков Е.Г. «Хроническая венозная недостаточность». – М., 1997.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина. – М., 2000г.

Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева, - М., 2001г.

Клиническая ангиология. Том 1-2 под ред. академика РАМН А.В.Покровского. – М., 2004г.

Хирургические болезни. Учебник том 2 под ред. В.С. Савельева. – М., 2005г.

80 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева, - М., 2008г.

9. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПОДГОТОВЛЕНА (откорректирована) проф. Макаровой Н.П.

Обсуждена на заседании кафедры «__» ____________________

УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ

Факультет общего лечебного дела

Курс 4,5,6

Семестр 1,2

1. Тема: Варикозная болезнь.

2. Цели занятия: показать значимость проблемы варикозной болезни, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, хирургическим и консервативным лечением варикозной болезни.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

3.1. анатомию венозной системы нижней конечности, особенности строения вен;

3.2. этиологию варикозной болезни;

3.3. классификацию варикозной болезни;

3.4. клинику и диагностические критерии варикозной болезни;

3.5. тактику ведения больных с варикозной болезнью;

3.6. методы хирургического лечения варикозной болезни;

Студент должен уметь:

3.7. собрать жалобы, анамнез, провести осмотр, и правильно интерпретировать результаты у больных с варикозной болезнью;

3.8. поставить диагноз и его обосновать;

3.9. разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.10. разработать оптимальную схему лечебной тактики;

3.11. составить план реабилитационных мероприятий у больного с варикозной болезнью;

3.12. осуществить эластическую компрессию нижней конечности.

4. Продолжительность занятия в академических часах 4 часа - 180 мин.