Зондові маніпуляції: промивання шлунку, шлункове та дуоденальне зондування

Шлункове зондування (уведення зонда в шлунок) застосовують з діагностичною і лікувальною метою:

- для отримання шлункового вмісту і його наступного дослідження;

- для всмоктування шлункового вмісту (при гострому розширенні шлунка, при гострому панкреатиті);

- для штучного харчування (через зонд);

- для промивання шлунку.

Промивання шлункку проводять:

- при отруєнні недоброякісною їжею, грибами;

- при вживанні (випадковому чи наміреному) отруйних речовин;

- при звуженні (стенозі) вихідного отвору шлунку;

- при ендогенній інтоксикації (хронічна ниркова недостатність).

Протипокази:

- органічні звуження стравоходу;

- гострі стравохідні та шлункові кровотечі;

- важкі хомічні опіки слизової оболонки глотки, стравоходу, шлунку концентрованими кислотами і лугами (через декілька годин після отруєння);

- інфаркт міокарда;

- розлади мозкового кровообігу.

Обладнання для промивання шлунку: простерилізований товстий шлунковий зонд довжиною 1-1,5 м, діаметром 1-1,5 см, стерильну лійку ємкістю 0,5-1,0 л, посудину ємкістю 7-10 л з водою для промивання (перекіплена і охолоджена до кімнатної температури вода, 2 % розчин натрію гідрокарбонату, слабкий розчин калію перманганату), дзбан, миску або відро, водонепроникний фартух, рукавички.

Якщо це можливо, пацієнту пояснюють необхідність і суть процедури і отримують згоду на її проведення. Медична сестра миє руки, одягає рукавички.

Хворому пропонують, а за необхідності допомагають сісти на стілець, щільно притулившись до спинки, злегка нахиливши голову вперед і розвівши коліна, щоб можна було поставити миску або відро. Виймають знімні зубні протези. Прикривають груди і живіт пацієнта водонепроникним фартухом. Визначають відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче підложечної ділянки. Пацієнту пояснюють, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви до блювання. Щоб полегшити ці неприємні відчуття, слід намагатися глибоко вдихати через ніс.Не слід перетискати просвіт зонда зубами і висмикувати його.

Медична сестра стає справа від хворого і пропонує хворому відкрити рот і вимовляти “а-а“ та глибоко дихати носом.

Лівою рукою притримують шию пацієнта, а правою кладуть зволожений кінець зонда за корінь язика. Хворому пропонують зробити декілька ковтальних рухів під час яких обережно просувають кінець зонда в стравохід. Хворий закриває рот і робить ковтальні рухи, при цьому зонд просувається по стравоходу.

Якщо зонд скрутився чи впав, то заспокоївши пацієнта, роблять спробу повторного введення. В разі потрапляння зонда в гортань хворий починає кашляти, задихається, синіє. В таких випадках зонд негайно виймають і через декілька хвилин вводять повторно. Зонд вводять до мітки, яку визначили перед процедурою плюс 5-10 см.

Після введення зонда до нього приєднують лійку, опустивши її до рівня шлунку, що попереджує виливання шлункового вмісту. Промивання шлунку здійснюється за принципом з’єднаних судин: якщо лійку, наповнену водою, тримати вище від шлунка, то з неї в шлунок буде надходити вода (перший етап промивання), якщо опустити лійку нижче за рівень шлунка, то щойно введена рідина потече зворотньо у лійку (другий етап промивання).

Спочатку лійку тримають на рівні колін хворого, дещо похило, щоб не ввести повітря в шлунок і наливають в неї розчин, поступово підіймаючи лійку на 1 м. Рідина швидко проходить у шлунок і при зниженні її рівня до шийки лійки останню опускають до рівня колін хворого. При наповненні лійки вмістом шлунка його виливають у приготовлену стерильну посудину, щоб відправити за призначенням лікаря промивні води на дослідження.

У всіх інших випадках промивні води виливають у таз чи відро. Процедуру повторюють до отримання чистих промивних вод (для цього використовують приготовані 8-10 л розчину).

Після закінчення процедури від’єдната лійку і витягти зонд із шлунка. Використані предмети зануоюють в посудину з дезінфекційним розчином Знімають рукавички. Допомагають хворому зняти фартух, вмитися і сісти у зручному положенні.

Оформившм направлення, відправляють промивні води в лабораторію. Решту промивних вод виливають у каналізацію.

Ослабленим хворим промивання шлунка роблять у ліжку. Хворого кладуть на бік з низько опущеною головою, щоб промивні води не затікали в гортань.

При масових отруєннях або якщо хврий не може проковтнути зонд, то йому дають випити 6-8 склянок промивної рідини. У такому разі, коли блювання не виникло самостійно, його викликають подразненням кореня язика штампелем, пальцем. Процедуру повторюють декілька разів. Повністю видалити вміст шлунка при цьому не вдається.

Якщо промивання шлунка з приводу харчового отруєння проводиться через декілька годин після споживання їжі і частина її вже перейшла в кишки, то, закінчивши промивання слід ввести через зонд розчин сольового проносного засобу (60 мл 25 % розчину магнію сульфату). Останній не можна застосовувати при отруєнні припікаючими речовинами.

При отруєнні концентрованими лугами чи кислотами зонд необхідно змастити вазеліновою олією і увести потерпілому підшкірно 1 мл 1 % розчину промедолу (за призначенням лікаря).

Під час промивання шлунку медична сестра слідкує за станом хворого і промивними водами. При появі там прожилок крові необхідно про це повідомити лікаря і, звичайно, процедуру припиняють.

Стерилізують зонд і лійку методом кип’ятіння протягом 15-20 хв, після чого їх кладуть у холодну перекіплену воду.

Допомога хворому при болювоті.

Блювота – рефлекторне мимовільне викидання вмісту шлунка або кишківника через стравохід, глотку, рот і носові ходи, зумовлене зворотною перистальтикою м’язів шлунку.

Блювота може виявлятися при

- отруєннях;

- захворюваннях органів травлення;

- підвищенні артеріального тиску;

- гестозі вагітних.

При наявності блювоти деталізують час її виникнення, об’єм блювотних мас, їх запах, колір, характер залишків їжі (перетравлена, неперетравлена), наявність патологічних домішок (згустків крові, домішок жовчі).

Під час блювоти важливо своєчасно надати допомогу хворому, тому що блювотні маси, можуть попасти в дихальні шляхи, викликати аспіраційну пневмонію.

Хворого зручно саджають або вкладають набік, нахиляють голову донизу, закривають груди і коліна рушником. На підлогу ставлять миску, а до кутика рота підкладають лотік. Якщо у хворого є зубні протези, їх виймають. Медичний працівник підтримує хворого за плечі, дещо нахиливши його вперед. Щоб попередити забруднення постільної білизни блювотними масами лежачого хворого, на подушку підкладають складений у декілька разів рушник або пеленку.

Після блювання хворому дають прополоскати рот теплою водою, протирають йому губи, кутики рота. Ослабленим хворим протирають ротову порожнину серветкою, змоченою водою або 2 % розчином натрію гідрокарбонату, 0,01 % розчином калію перманганату.

Якщо під час блювання у хворого виникає запаморочення, непритомність йому дають понюхати нашатирний спирт. Для припинення блювоти хворому дають м’ятні краплі, холодну підкислену лимонним соком воду, 0,5 % розчин новокаїну, ковтати кусочки льоду.

Блювотні маси за необхідності лабораторного (бактеріологічного) дослідження збирають в окрему посуду і відправляють в лабораторію.

При невпинній блювоті може виникати зневодення організму, тоді за призначенням лікаря проводять довенні вливання електролітних розчинів.

При блювоті з домішками крові чи у вигляді “кавової гущі” блювотні маси залишають для огляду лікаря. Якого викликають терміново. Хворого вкладають в ліжко горизонтально, на живіт кладуть міхур з льодом. Забороняється годувати хворого, давати ліки всередину до приходу лікаря.

Забір шлункового вмісту проводиться з допомогою тонкого зонда. Метод одномоментного забору шлункового вмісту товстим зондом має лише історичне значення і тепер не використовується. Напередодні дослідження треба попередити обстежуваного, що повечеряти він має до 18-ї год вечора, об’єм їжі повинен бути помірним. У день дослідження не слід курити, вживати ліки, їжу. Тонкий зонд – це гумова трубка завдовжки 1,5 м із зовнішнім діаметром 3-5 мм, внутрішнім – 2-4 мм. Один кінець трубки заокруглений, сліпий з двома отворами збоку, протилежний – відкритий. На відстані 40-45 см від сліпого кінця на зонд нанесена мітка.

Для стандартизації подразнюючої дії “сніданку” в останні роки використовують парентеральні стимулятори шлункової секреції. З цією метою підшкірно вводять 12 ОД інсуліну чи гістамін – 0,1 % розчин із розрахунку 0,1 мг на 10 кг маси тіла хворого.

Для забору шлункового вмісту необхідно приготувати чистий, промитий, простерилізований кип’ятінням зонд, шприц ємністю 20 мл, три склянки і штатив з 8-10 пробірками. Зондування проводять у спеціально обладнаній кімнаті чи палаті. Знімні зубні протези виймають. Обстежуваний сидить, злегка закинувши голову. Медична сестра стоїть справа від хворого і в правій руці тримає зонд, як перо для писання. Сліпий зволожений водою кінець зонда вводять глибоко за корінь язика і просять обстежуваного робити ковтальні рухи. Зонд просувається у стравохід, обстежуваний глибоко дихає через ніс. Після того, як хворий проковтнув зонд до мітки. До його зовнішнього кінця приєднують шприц і відсмоктують шлунковий вміст у склянку. У здорової людини натще в шлунку міститься до 50 мл рідини. По закінченню випорожнення шлунка впродовж години, з інтервалом 15 хв, у відповідно пронумеровані пробірки збирають чотири порції шлункового соку, які становлять базальну секрецію. Для попередження побічної дії гістаміну хворому попередньо (після отримання з порції базальної секреції вводять 2 мм 2 % розчину супрастину). Після цього вводять стимулятор секреції (найчастіше гістамін із розрахунку 0,1 мг на 10 кг маси тіла) і знову протягом години через кожні 15 хв отримують чотири порції стимульованої секреції.

При наявності протипоказів до застосування гістаміну (захворювання серцево-судинної системи, бронхоспазм, алергічні реакції) використовують пентагастрин у дозі 6 мкг на 1 кг маси тіла.

Отримавши вісім порцій, зонд легко виймають, дають хворому прополоскати рот. Пробірки у штативі нумерують і направляють в лабораторію для дослідження.

Ускладнення при зондуванні тонким зондом:

- позиви до блювання та кашель (знімаються при анестезії слизової оболонки глотки, змащуючи її 2 % розчином новокаїну або 1 % розчином дикаїну);

- спазм стравоходу та глотки (не виймаючи зонда влити через нього трохи теплої води);

- поява у шлунковому вмісті значної кількості крові (зондування припиняють), хворого вкладають в ліжко, а на ділянку живота кладуть міхур з льодом;

- запаморочення (на хворого бризкають холодною водою, дають понюхати водний розчин нашатирю).

Висновок про кислотоутворюючу функцію шлунку дає внутришлункова рН-метрія. Перевагою методу є його вища чутливість у порівнянні з аспіраціно-титраційним методом, а також можливість визначати кислотоутворюючу функцію у пацієнтів з резекованим шлунком.

Внутришлункову рН-метрію виконують з використанням комплексу “гастраскан-24” (РФ), що дозволяє визначити рН в стравоході, шлунку і 12-палій кишці. При цьому використовують зонд, на кінці якого є олива з вмонтованими в неї сурм’янокаломелевими електродами. При виявленні анацидного стану цим методом застосування гістаміну чи пентагастрину дозволяє відповісти на питання про чи це істинна охлоргідрія чи відносна.

Беззондові методи дослідження секреторної функції шлунка є малоінформативними, дозволяють лише орієнтовно судити про неї. Ці методи використовують коли протипоказано зондування шлунку:

- декомпенсовані вади серця;

- ішемічна хвороба серця;

- аневризма аорти;

- артеріальна гіпертензія високого рівня;

- бронхіальна астма

Десмоїдна проба Салі базується на здатності шлункового соку перетравлювати кетгут. Хворому натще пропонують проковнтнути мішочок з метиленовим синім, зав’язаний кетгутом. Після цього збирають сечу через 3,5,20 годин. Інтенсивне забарвлення всіх трьох порцій свідчить про підвищену кислотність; другої і третьої – про нормальний рівень кислотності, забарвлення лише третьої порції сечі вказує на ахлоргідрію.

Дуоденальний вміст забирають з допомогою тонкого еластичного зонда довжиною 1,5 м і діаметром 3-5 мм, що має на кінці металеву оливу з кількома отворами. Необхідні також штатив з пробірками, стерильні пробірки для посіву жовчі, 20 грамовий шприц і подразники (40 мл 25 % розчину сульфату магнію, 40 мл 40 % розчину глюкози, сорбіт (30 г), ксиліт (40 г). Перед дослідженням зонд стерилізують кип’ятінням.

Дуоденальне зондування проводять натще в процедурному кабінеті. Пацієнту пояснюють хід процедури і отримують згоду на проведення її. В положенні хворого стоячи вимірюють на зонді відстань від пупка до різців. Після цього обстежуваний сідає на стілець або на кушетку. Медсестра на вимиті руки одягає рукавички, застеляє груди хворого рушником. Медична сестра бере зонд і вводить його металеву оливу за корінь язика, пропонуючи хворому робити декілька ковтальних рухів і глибоко дихати через ніс. При появі позивів до блювання хворий повинен губами затиснути зонд і глибоко дихати носом, намагаючись проковтнути зонд до необхідної мітки. Ковтати зонд слід повільно, щоб він не скрутився. Коли зонд потрапить в шлунок, хворого вкладають на правий бік на тапчан без подушки під головою. Під праве підребір’я підкладають подушку, поверх якої необхідно положити гарячу грілку, загорнуту в рушник. Хворий згинає ноги в колінах і продовжує заковтувати зонд. Про місце знаходження зонда судять за вмістом, який отримують із нього. У разі знаходження зонда в шлунку виділяється прозорий злегка мутний шлунковий сік (лакмусовий папірець, змочений ним, червоніє). Через 50-60 хв повинна з’явитися жовч. При виділенні із зонда вмісту жовтого кольору вважають, що олива просунулась у дванадцятипалу кишку. Знаходження в ній зонда підтверджується лужною реакцією вмісту що виділяється. Якщо зонд скрутився у шлунку і жовч не виділяється, то зонд частково витягають і пропонують ковтати його знову. Контролем місцезнаходження зонда може бути проба з введенням шприцом повітря: при знаходженні зонда в шлунку хворий відчуває введення повітря, а якщо зонд знаходиться у дванадцятипалій кишці, то не відчуває. Для визначення місцезнаходження зонда використовують і рентгенологічний метод. Якщо протягом тривалого часу не вдається отримати жовч, то можна підшкірно ввести 1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату, що сприяє розкриттю сфінктера загальної жовчної протоки. Хворому пропонують випити 100-200 мл 2 % розчину натрію гідрокарбонату, після чого на 10-15 хв зав’язують зонд. Це сприяє розкриттю воротаря шлунка.

Якщо олива потрапила в кишку, то починає виділятися золотисто-жовта прозора рідина – порція А (суміш кишкового соку, секрету підшлункової залози і жовчі). Рідина вільно витікає із зовнішнього кінця зонда, опущеного в пробірку, або її відсмоктують шприцом. Для дослідження відбирають пробірку з найпрозорішим вмістом. Через зонд вводять один із подразників (найчастіше 40-50 мл теплого 25 % розчину магнію сульфату). Якщо хворий погано переносить сульфат магнію, то можна ввести сорбіт, ксиліт (40 г) або 40 % розчин глюкози у такій самій кількості. Цим викликають міхуровий рефлекс, тобто скорочення жовчного міхура при розкритті сфінктера Одді. Внутрішньовенно можна ввести 5 ОД пітуїтрину або 75 ОД холецистоскініну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Зонд затискують або зав’язують вузлом на 5-10 хв, потім відкривають, опускають зовнішній кінець у пробірку і збирають концентровану темно-оливкову міхурову жовч (друга порція -В). Якщо це не сталося, то можна через 15-20 хв повторити введення магнію сульфату. Після повного спорожнення жовчного міхура в пробірки починає надходити золотисто-жовта (світліша від порції А) прозора, без домішок порція С жовчі- суміш жовчі із печінкових жовчних шляхів і соків дванадцятипалої кишки. Після отримання цієї порції зонд виймають, поміщають в дезінфекційний розчин, знімають рукавички, миють руки.

Характер і швидкість жовчевиділення можна деталізувати при проведенні фракційного дуоденального зондування, яке краще прводити двоканальним зондом. Збір жовчі проводять в пронумеровані пробірки кожні 5 хв. Техніка введення зонда така сама, як при звичайному дуоденальному зондуванні.

Процедура дуоденального зондування довготривала і стомлююча для хворого. Якщо протяягом 1-1,5 год жовч не з’являється, то зондування припиняють і повторну процедуру прводять через 24 год.

Ускладнення:

- поява крові в дуоденальному вмісті. Що потребує припинення процедури;

- вегетативні реакції (слабкість, запаморочення, зниження артеріального тиску).

Медична сестра не повинна залишати хворого без нагляду і контролювати самопочуття хворого, колір і домішки дуоденального вмісту.

Для бактеріологічного дослідження необхідно брати невелику кількість жовчі кожної порції у стерильні пробірки з дотриманням