Додаток 3. (найменування, ідентифікаційний код органу, що видав ліцензію)

ЛІЦЕНЗІЯ N_____

(найменування, ідентифікаційний код органу, що видав ліцензію)

________________________________________________________

Видана ____________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові громадянина-підприємця, місце проживання)

ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів ______

на право провадження підприємницької діяльності __________________________

(вид)

місце провадження діяльності ____________________________________________

________________________________________________________

(адреса місця провадження підприємницької діяльності суб'єкта або адреси територіальне відокремлених його підрозділів, за якими проводиться підприємницька діяльність)

Дата видачі "__" ___________________ 20__ р.

Термін дії ліцензії______________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

М. П.

Додаток 4

ЗАЯВА

НА ПЕРЕОФОРМЛЕННЯ ЛІЦЕНЗІЇ

________________________________________________________

(найменування, ідентифікаційний код органу, що видав ліцензію)

Заявник ___________________________________________________________

^{(найменування, місцезнаходження юридичної особи)}

________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)}

________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по-батькові громадянина - підприємця, місце проживання)}

місцезнаходження

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів

ідентифікаційний код ________________________________________________

вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію______________

реєстраційний номер ліцензії _________________________________________

термін дії ліцензії ___________________________________________________

просить переоформити ліцензію у зв'язку з _______________________________

(зазначити причини)

Підпис заявника _________

"__"______ 20__ р.

Дата і номер реєстрації заяви "__ " ____ 20__ р. N___

(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали та прізвище)

М. П.