Описание рентгенограммы

При обследовании больного с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата выполняется и может выполняться:

1) обзорная рентгенография в двух типичных проекциях,

2) прицельная рентгенография,

3) сравнительная рентгенография,

4) функциональные рентгенограммы,

5) фистулограммы,

6) компьютерная томография,

7) магнитно-резонансная томография

и другие специальные рентгенологические исследования.

При написании учебной истории болезни Ваша задача облегчается тем, что от Вас не требуется описывать все имеющиеся рентгенограммы. Вы должны описать рентгенограммы, сделанные при поступлении больного. Если необходимо, описываете рентген-контроль, выполненный после наложения скелетного вытяжения или операции.

Порядок чтения рентгенограмм обычный: форма, контуры, структура.

Описание должно быть подробным и чётким. Нельзя ограничиваться словами: «имеется изменение (деформация и т.д.)». Необходимо описать в чём оно заключается и если речь идет о смещениях, то обязательно указать, на сколько сантиметров в какую сторону и т.д. Там где необходимо – измерьте углы смещения и укажите в какую сторону открыт угол или смещён отломок. Недопустимо ограничиваться выводами или предположениями.

Помните, что единственным выводом (заключением) в истории болезни является диагноз. Все остальное - это то, что Вы видите, чувствуете, слышите, определяете и измеряете. Именно это и надо переносить на бумагу!

В качестве примера приводим описание одной проекции рентгенограммы при переломе.

Рентгенограммы правого бедра от 2 декабря 2004 года удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности бедренной кости в средней 1/3. Видна линия просветления в виде щели шириной от 2 до 5 мм. Она начинается от наружной кортикальной пластинки, полого с изгибом идёт вниз, до внутренней кортикальной пластинки на протяжении 7,5 см. Концы отломков острые. Проксимальный конец дистального отломка смещен кверху на 2 см и кнаружи на 0,8 см. Соосность отломков практически не нарушена. (Далее должно следовать описание рентгенограммы в боковой проекции). Заключение: винтообразный перелом правого бедра со смешением по длине.

Обоснование диагноза и Дифференциальный диагноз

не выделять и не писать, поскольку эти разделы Вы изучали на кафедрах терапии и хирургии. Учитывая краткость цикла травматологии-ортопедии, мы считаем нецелесообразным повторят изученное, тем более, что при написании «Обоснования диагноза» на больного с патологией опорно-двигательного аппарата мы используем форму «На основании…» и далее перечисляем практически все только что нами написанное. В процессе клинической деятельности в случае необходимости Вы сумеете написать и то и другое, сумеете из всей суммы полученных сведений выбрать самые основные, обосновывающие и подтверждающие «Клинический диагноз».