![]() |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
|
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ПО им. проф. Л.Л. Роднянского
Зав. кафедрой д.м.н., доцент. Трубников В.И.
История болезни
ФИО больного………………….
Диагноз………………………………………….
Преподаватель…………………….
(звание, учёная степень, Ф.И.О.)
№ группы……………………………
ФИО студента……………………….
Дата начала курации…………….
Дата конца курации……………..
Вторая страница и следующие
Расспрос и обследование больного должны быть тщательными и строго поэтапными. Это позволяет избежать возвращения к уже изученным разделам и потерю времени.
Паспортная часть
1. ФИО больного
2. Возраст
3. Место жительства
4. Место работы
5. Кем работает (профессия)
6. Дата и время травмы
7. Дата и время поступления
Жалобы
Если с момента поступления прошло несколько дней Вам следует выделить Жалобы при поступлении и Жалобы на момент курации.
Тщательное изучение жалоб больного является первоосновой диагностики.
Боль. Подавляющее большинство заболеваний сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности и характера, постоянными или возникающими в различное время суток, от видимой причины или без неё. В то же время, боль при целом ряде патологий имеет свои характерные особенности. Это позволяет уже при изучении жалоб предположить наличие определенного заболевания.
Фраза: «Жалуется на боли в правой ноге» содержит чрезмерно мало информации, как для предположения первопричины, так и локализации патологии.
Специфической особенностью свежих повреждений (разрывы-отрывы мышц, сухожилий и связок; переломы) является усиление боли при движении. Это связано со смещением поврежденных тканей. Усиление болей при движениях не является абсолютным признаком травмы. При воспалительных и опухолевых процессах смещение тканей в момент движения также вызывает усиление болей. Единственным, но не обязательным, отличием является то, что при разрывах и переломах со смещением отломков, боль усиливается при малейшей попытке движения.
При застарелых повреждениях, а также при неясной причине заболевания следует выяснять характер болевых ощущений, с чем они связаны (боли в покое; при начале сгибания, разгибания и др. движениях; при нагрузке по оси, когда больной встаёт на прямую ногу и т.д.), время суток, продолжительность, интенсивность и т.д.
Если не выявлена травматическая природа патологии, следует продолжить изучение жалоб.
Подъёмы температуры в начале заболевания, их высота и продолжительность могут свидетельствовать не только о воспалительном характере процесса. Так повышение температуры до 38,5-39 градусов в течение 8-10 и более дней даёт основание заподозрить гематогенный остеомиелит, а такое же повышение температуры в течение 2-3 дней с последующим снижением до 37,4-37,6 скорее может явиться признаком прорыва туберкулёзного остита в сустав. Следует не забывать, что это не единственные патологии опорно-двигательного аппарата, при которых может повышаться температура.
Необходимо учитывать, что не всякий больной измеряет температуру при появлении ознобов, чувства жара и пр. Более того, необходимо выяснить, как вообще данный пациент чувствует подъёмы температуры: есть люди чувствующие себя нормально при температуре 38 градусов, а другие могут при этой же температуре находиться в полу бредовом состоянии.
Для исключения опухолевой и туберкулезной интоксикации необходимо выявить наличие признаков общей интоксикации: снижение аппетита, нарастание общей слабости, похудание. Далеко не каждый больной может Вам четко ответить на данный вопрос. Для уточнения задайте дополнительные вопросы. Попросите больного вспомнить, с каким аппетитом он ел 2-3 недели или 2-3 месяца назад и сейчас. Чем он занимался обычно после работы 2-3 (4-6) месяцев назад и сейчас и он ответит, что сейчас после работы ему надо сначала отдохнуть. Он может понять, что одежда стала просторнее, что в поясном ремне пришлось сделать дополнительное отверстие и т.д.
Дата публикования: 2015-10-09; Прочитано: 250 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!