Платі та допомогах із соціального страхування

на 1 _______________ 200__ року

(назва місяця наступного після звітного періоду)

Назва показників	Код рядка	Усього	З неї за рахунок бюджетних коштів (заповнюють бюджетні установи *)
усього	із гр.2 місцевий бюджет
А	Б
1. Сума заборгованості із виплати заробітної плати усього, тис.грн.
з неї – утворена у попередні роки
Сума заборгованості із виплати заробітної плати штатним працівникам, тис.грн. (із ряд.2010)
Облікова кількість штатних працівників, яким своєчасно не виплачена заробітна плата усього, осіб
у тому числі за терміном утворення до трьох місяців
2. Сума заборгованості з оплати перших п’яти днів тимчасової непрацездатності, що здійснюється за рахунок коштів підприємства, тис.грн.
Сума заборгованості працівникам по допомогах та інших виплатах, що здійснюються за рахунок коштів Фонду державного соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, тис.грн.
Сума заборгованості потерпілим від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, за рахунок коштів підприємства, тис.грн.
3. Сума заборгованості з компенсаційних виплат працівникам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, тис.грн. (із ряд. 2010 гр.2)

*) інші підприємства та організації заповнюють гр.2 по ряд. 2010 лише за наявності заборгованості із виплат, зазначених у ряд. 2120., див. Інструкцію щодо заповнення форми