V. Задания для выполнения в процессе самоподготовки

1) Изучить алгоритм лечения возбуждения у психически больных (С.Н. Мосолов, Э.Э. Цукарзи, 2009).

2) Изучить алгоритм терапии тяжелых маниакальных состояний (С.Н. Мосолов, 2008).

3) Изучить поло-возрастную характеристику самоубийств в некоторых странах Европы, США и России.

4) Изучить шкалу суицидальных мыслей (А. Бек, А. Раш и др., 2003).

· Продолжительность мыслей:

Мимолетные Достаточно продолжительные Неотступные

· Частота

Возникают очень редко То возникают, то исчезают Не отпускают

· Отношение к суицидальным мыслям/желаниям:

Отрицательное Амбивалентное; индиферентное Согласие

· Контроль над суицидальным поведением

Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям Не уверен в этом Не контролирует себя

5) Изучить этапы суицидального поведения (А.Г. Амбрумова, 1980).

Пресуицид	Пассивные суицидальные мысли	Характеризует отвлеченные представления (фантазии) о возможной смерти
Суицидальные замыслы	Характеризует обдумывание «плана» суицида (способы, время и место совершения)
Суицидальные намерения	Характеризует присоединение к замыслу волевого компонента («плана» суицида)
Суицидальный акт	- истинный - демонстративно-шантажный
Постсуицидальный период	- суицидально-фиксированный тип - аналитический тип - манипулятивный тип - критический тип

6) Изучить факторы, коррелирующие с суицидальным риском (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1998).

Величина в возрастающем порядке

Факторы

Возраст (45 лет и старше) Алкоголизм (риск выше в 50 раз) Поведение, отличающееся насилием, возбуждением, агрессией Суицидальное поведение в прошлом Пол (мужской) Нежелание принимать помощь Затяжное течение предшествующего приступа депрессии Госпитализация и лечение в психиатрической больнице Потеря близкого человека или развод в недавнем прошлом Депрессия Плохое здоровье (соматическое заболевание) Потеря работы (выход на пенсию) Одиночество, потеря супруга/супруги, проживание в разводе

7) Изучить показатели суицидального риска при депрессивных расстройствах.

Группа А. Показатели реальной опасности суицида:

1. Попытки самоубийства в прошлом, сообщения о намерениях. 2. Случаи самоубийства в семье или в близком окружении. 3. Прямые или косвенные угрозы покончить жизнь самоубийством, которые внешне могут носить демонстративный характер. 4. Заявления о конкретных способах самоубийства и признаки его подготовки. 5. Внешнее успокоение («зловещий покой») после многочисленных суицидальных высказываний и беспокойства. 6. Сновидения с картинами самоубийства, падения с высоты, гибели в автотранспорте или самолете.

Группа Б. Особенности психического состояния и здоровья в целом:

1. Тревожно-ажитированное состояние. 2. Длительные нарушения сна. 3. Длительно подавляемые аффективные реакции. 4. Начало или окончание депрессии, смешанные состояния. 5. Период биологических кризов (пубертат, беременность и др.). 6. Тяжелое чувство вины и несостоятельности. 7. Неизлечимые болезни или ипохондрический бред. 8. Алкоголизм и наркомании (токсикомании).

Группа В. Внешние факторы:

1. Разрушение семьи в детстве. 2. Отсутствие и потеря межличностных контактов (одиночество). 3. Служебные и финансовые трудности. 4. Отсутствие идеалов и целей в жизни. 5. Отсутствие или утрата религиозных устоев.

8) Изучить степени алкогольной комы.

Поверхностная (I стадия)
I степени	Угнетение сознания, снижение болевой чувствительности, ослабление корнеального и зрачкового рефлексов. Сухожильные рефлексы сохранены. Мышечная ригидность, тризм жевательной мускулатуры. Возможно двигательное возбуждение. Неврологическая симптоматика непостоянна. Запах этанола в выдыхаемом воздухе. Умеренная тахикардия, гипертензия.
II степени	Сознание утрачено. Угнетение зрачкового, корнеального, сухожильного рефлексов. Болевая чувствительность резко подавлена. Возможны менингеальные симптомы. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Дыхание поверхностное, ослабленное. При аускультации обильные средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
Глубокая (II стадия)
Подавление всех видов рефлексов. Офтальмоплегия. Менингеальные симптомы. Патологические рефлексы. Кожные покровы бледные, цианотичные, холодные. Температура тела 35-36°С. Расстройства дыхания аспирационно-обтурационного характера. Тахикардия, глухость тонов, снижение АД вплоть до коллапса, нарушение микроциркуляции.

9) Изучить критерии диагностики экстрапирамидных нейролептических расстройств по DSM – IV.

Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемом нейролептиков

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии: 1) тремор (конечностей, головы, языка) 2) мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса и симптомом "зубчатого колеса" 3) акинезия В. Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.) D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь Вилсона и др.)

Критерии диагностики острой дистонии (острой дискинезии), вызванной приемом нейролептиков

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии: 1) неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (ретроколлис, тортиколлис) 2) спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье) 3) нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (ларинго-фарингеальные спазмы, дисфония) 4) смазанная и затрудненная речь, обусловленная гипертонусом или увеличением языка (дизартрия, макроглоссия) 5) высовывание языка 6) спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы) В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркиисонических корректоров С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении) D. Симтомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием

Критерии диагностики острой акатизии, вызванной приемом нейролептиков

А. Появление субъективных жалоб на беспокойство после назначения нейролептиков В. Наличие одного из следующих симптомов: 1) суетливость, раскачивание 2) перетоптывание с ноги на ногу 3) постоянное хождение, чтобы облегчить беспокойство 4) невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких минут С. Симптомы группы А и В появляются в течение первых 4 нед. с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров D. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены психическим заболеванием (психомоторным возбуждением при шизофрении, ажитированной депрессией, манией, синдромом гиперактивности и другими состояниями) Е. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим забопеванием

Критерии диагностики нейролептической поздней дискинезии

А.Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролетиков В. Непроизвольные движении наблюдаются на протяжении не менее чем 4 нед. и характеризуются следующими проявлениями 1) хореиформные движения 2) атетоидные движения 3) ритмические движения (стереотипии) С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 нед. после отмены обычных и 8 нед. после отмены депо-нейролептиков D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 мес (1 мес. если возраст больного 60 лет и старше) Е. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вилсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа. бромокриптин) F.Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии)

10) Изучить схемы купирования основных побочных эффектов нейролептиков.

Побочный эффект	Лечение
Паркинсонизм	Назначение антихолинергических корректоров: циклодол 2-18 мг/с акинетон 2-24 мг/с тремблекс 0,25-0,5 (2-4 мл) внутримышечно бензотропин 3-9 мг/с
Острая дистония	Акинетон 5-10 мг/с внутримышечно, внутривенно Реланиум 10-20 мг внутримышечно, внутривенно При отсутствии акинетона аминазин 25-50 мг внутримышечно + 2 мл 20% раствора кофеина подкожно С целью профилактики увеличивают суточную дозу корректоров
Акатизия	Антихолинергические корректоры Транквилиизаторы – диазепам, клоназепам, феназепам в среднетерапевтических дозах
Поздние дискинезии	Невысокие дозы некоторых нейролептиков сонапакс 50-150 мг/с; лепонекс 50-100 мг/с Наиболее эффективен тиаприд 200-600 мг/с Транквилизаторы - клоназепам 2-6 мг/с; диазепам 20-30 мг/с В некоторых случаях эффективен акинетон Витамин Е Ноотропы Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)
Злокачественный нейролептический синдром	Отмена нейролептиков Назначение интенсивной инфузионной терапии (от 2,5 до 6 л в сутки) Ноотропы Бромокриптин 7,5-15 мг/с Дантролен 100 мг/с Плазмаферез, гемосорбция

11) Изучить основные синдромологические проявления судорожного эпилептического статуса (В.А. Карлов, 2003).

1. Судорожный синдром

2. Синдром нарушенного сознания: оглушение, сопор, кома, возбуждение

3. Синдром нарушения дыхания: - циклический синдром апноэ-гипервентиляция; - синдром периферических нарушений дыхания; - центральных респираторных расстройств; - осложнений со стороны трахеобронхиального тракта и легких.

4. Кардиоваскулярный синдром: - тахикардия, аритмия; - артериальная гипертензия; - артериальная гипотензия.

5. Расстройства со стороны почек: - острая миоглобиновая нефропатия; - ишемическая почка.

6. Со стороны мышц: рабдомиолиз

7. Синдромы нарушения гомеостаза: - метаболический ацидоз; - гипертермия.

8. Синдром нарушения гемостаза: ДВС - синдром

9. Со стороны крови: псевдовоспалительный синдром

10. Со стороны системы адаптации: дезадаптационный синдром

VI. План работы на предстоящем занятии.

В процессе занятия студент:

1. Принимает активное участие в обсуждении поставленных теоретических вопросов.

2. Используя учебный материал, размещенный в разделе V данной главы, а также основную и дополнительную литературу, предложенную для самоподготовки, систематизирует знания о клинических и терапевтических данных о неотложных состояниях в психиатрии и наркологии.

3. Решая клинические ситуационные задачи существляет диагностику различных неотложных состояний, встречающихся в психиатрической и наркологической практике.

4. Участвует в ситуационно-ролевых играх (деловых играх), отрабатывая навыки применения алгоритмов купирования критических состояний в психиатрии и наркологии.

VII. Список рекомендуемой литературы.

Основная:

2. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В. и др. Психиатрия и наркология: Учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с.629-648.

3. Некрасов М.А. Суицидальное поведение и его профилактика: Учебное пособие. – Орел: ОГУ, 2010. – 90с.

4. Некрасов М.А. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии: Учебное пособие. – Орел: ОГУ, 2011. – 145с.

Дополнительная:

1. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. – М.: Медицина, 1979. – 187с.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – М.: Медицина, 1981. – 496с.

3. Амбрумова А.Г. Диагностика суицидального поведения // Методические рекомендации. – М.: МЗ РСФСР, 1980. – 48с.

4. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. – 2-е изд. М.: Медицина, 1984. – 288с.

5. Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия / Под ред. С.Н. Мосолова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 384с.

6. Войцех В.Ф. Суицидология. – М.: Миклош, 2008. – 280с.

7. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г. Лечение шизофрении. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 276с.

8. Ефремов В.С. Основы суицидологи. – СПБ.: Издательство «Диалект», 2004. – 480с.

9. Карлов В.А. Эпилептический статус. – М.: Медицина, 1974. – 175с.

10. Карлов В.А. Эпилепсия. – М.: Медицина, 1990. – 336с.

11. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 166с.

12. Карлов В.А., Лапин А.А. Неотложная помощь при судорожных состояниях. – М.: Медицина, 1982. – 144с.

13. Кекелидзе З.И. Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии (клинические и иммунохимические аспекты). – М.: Изд-во ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. – 1997. – 362с.

14. Малин Д.И., Медведев В.М. Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – т.8, №1. – с.17-20.

15. Малин Д.И. Козырев В.В., Равилов Р.С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков, классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – т.3, №8. – с. 198-202.

16. Мальмгрен К. Лечение эпилептического статуса // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – т.101, №10. – с.69-71.

17. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПБ., 1995. – 568с.

18. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М.: Восток, 1996. – 228с.

19. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э. Лечение больных шизофренией: психофармакотерапия // Психиатрия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – с.454-469.

20. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. – Л.: Медицина, 1988. – 264с.

21. Огурцов П.П., Жиров В.В. Неотложная алкогольная патология. – СПБ.: Невский диалект, 2002. – 118с.

22. Психиатрия / Под ред. Р.Шейдера / Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 485с.

23. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н.М. Жарикова. – М.: Медицина, 2000. – 352с.

24. Спивак Л.И., Райский В.А., Виленский Б.С. Осложнения психофармакологической терапии. – Л.: Медицина, 1988. – 168с.

25. Стрелец Н.В. Неотложные состояния в наркологии // Руководство по наркологии в 2 т. / Под ред. Н.Н. Иванца. – т.2 – М.: Мед-практика. – М., 2002. – с. 57-83.