XIII. Выписной эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) (см. приложение № 2) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все последующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти).

2.Основные жалобы при поступлении (кратко).

3.Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4. Основные патологические данные по органам.

5.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов.

6.Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается) при выписке.

8. Заключительный клинический диагноз.

9.Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препаратов по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.

10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на МСЭК.