Осложнения при удалении зуба

Во время проведения операции удаления зуба, а также в послеоперационный период может возникнуть ряд местных осложнений, для устранения которых необходимы определенные навыки.

Перелом корня зуба. Это осложнение может быть вызвано как поспешностью при проведении операции, так и искривлением корня, что практически не дает возможности удалить зуб целиком.

При переломе корня зуба необходимо удалить оставшуюся часть корня, чтобы предотвратить развитие воспалительного процесса. Если при помощи щипцов и элеваторов извлечь корень невозможно, следует обнажить корень бором или лазером. Только при отсутствии последних можно с осторожностью пользоваться долотом.

Учитывая возможность развития острых воспалительных процессов при отломе корня зуба во время операции, необходимо после извлечения зуба из альвеолы тщательно проверить целостность всего корня. Это особенно важно при удалении многокорневых зубов. Так, нижние моляры (кроме третьего) имеют 2 корня; первый верхний премоляр в 70 % случаев имеет также 2 корня, верхние моляры — 3 корня, зуб мудрости (третий нижний моляр) часто имеет от 1 до 3—4, а иногда до 5. Поэтому перед удалением его необходимо произвести рентгенографию для уточнения количества и расположения корней.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Возможна при удалении моляров и премоляров верхней челюсти, особенно при наличии хронического воспалительного процесса у верхушки корня зуба. В таких случаях кюретажная ложка свободно проникает в верхнечелюстную пазуху. Если у больного гайморит и из перфорационного отверстия в альвеолу удаленного зуба выделяется гной, закрывать перфорационное отверстие не следует. При отсутствии гайморита принимаются меры для устранения перфорации. Для этого после кюретажа и заполнения альвеолы кровью вводят йодоформный тампон на глубину не более половины ее. Предупреждая инфицирование раны, он способствует замещению кровяного сгустка соединительной, а затем вновь образуемой костной тканью.

Для устранения перфорации можно также наложить глухие швы на слизистую оболочку десневого края с вестибулярной сто­роны и со стороны неба (рис. 84). Однако не всегда удается устранить сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта. Инфицирование верхнечелюстной пазухи через альвеолу удаленного зуба приводит к развитию воспаления, образованию экссу­дата и формированию постоянного свищевого хода. Такое ослож-

Рис. 84. Экстракционная рана при вскрытии верхнечелюстной пазухи (а) и ее ушивание (б).

нение требует проведения операции — антротомии с пластикой свища не ранее чем через 2—2,5 мес после удаления зуба и обязательно в условиях стационара.

При грубом удалении зубов, особенно корней верхних моляров, может произойти проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху. Чаще это осложнение является результатом выскальзывания кор­ня из щечек щипцов. Неосторожное применение прямого элеватора может также обусловить проталкивание корня зуба в верхне­челюстную пазуху.

Обычно попытка удалить корень из верхнечелюстной пазухи через альвеолу оканчивается неудачей. Поэтому в таких случаях показана антротомия с доступом через переднюю стенку пазухи в области собачьей ямки.

Если слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи не воспа­лена, после удаления корня пазуху промывают раствором анти­септика, формируют соустье с нижним носовым ходом и ушивают слизистую оболочку полости рта по переходной складке и над альвеолой удаленного зуба.

Антротомия с образованием широкого сообщения верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом показана при воспалении слизистой оболочки пазухи.

Отлом альвеолярного отростка в пределах удаляемого зуба. Это довольно частое осложнение при неправильном пользовании щипцами. Очень важно после извлечения зуба удалить острой костной ложкой мелкие осколки кортикальной пластинки челюсти.

Отлом больших участков альвеолярного отростка встречается довольно редко. Обычно такое осложнение возникает при грубом удалении зуба с помощью, элеватора, чаще прямого. В таких случаях должно быть проведено шинирование. С этой целью на­кладывают гладкую шину, укрепляя ее за зубы неповрежденной части челюсти. Следует учитывать, что отломившийся фрагмент альвеолярного отростка приживается плохо вследствие разрыва артерий. Поэтому при отсутствии консолидации в течение 3 нед

отломившийся фрагмент альвеолярного отростка необходимо уда­лить, а на подвижную слизистую оболочку Перелом тела нижней челюсти. Это осложнение встречается также редко. Причиной перелома могут быть не только грубое вмешательство, но и патологические процессы, увеличивающие ве­роятность перелома даже при осторожном удалении зуба. Киста больших размеров, опухолевый процесс, остеомиелит, сифилис, туберкулез вызывают столь большие разрушения костной ткани челюсти, что достаточно незначительного усилия для возникно­вения перелома. При указанных заболеваниях возможны также спонтанные переломы нижней челюсти. Для исключения возмож­ности перелома перед удалением зуба необходимо произвести рентгенографию челюсти.

Для предупреждения перелома во время операции удаления зуба таким больным необходимо наложить шину с целью укрепления нижней челюсти.

Выбор метода лечения при возникновении перелома нижней челюсти во время операции удаления зуба определяется конкретными условиями (см. «Переломы нижней челюсти»).

Попадение зубов и корней в окружающие альвеолу мягкие ткани происходит довольно редко. Проникновение их в мягкие ткани бывает обусловлено грубыми приемами во время удаления зуба элеватором, при этом в дефект разрушенной стенки альвеолы проталкивается удаленный зуб или корень. Место нахождения зуба или корня определяют по рентгенограмме.

При попадании зуба или корня в мягкие ткани следует немедленно их удалить через дополнительный разрез слизистой оболочки с язычно-небной или вестибулярной стороны в зависимости от расположения инородного тела. Длительное нахождение зуба или корня в мягких тканях, как правило, приводит к развитию острого воспалительного процесса.

Попадание зуба или корня в дыхательные пути. Это чрезвычайно редкое осложнение и может произойти при выскальзывании зуба или корня из щечек щипцов.

При нарастании явлений асфиксии и невозможности извлечь инородное тело необходимо срочно прибегнуть к трахеотомии. На следующем этапе производят бронхоскопию и удаление инородного тела. Для предупреждения такого осложнения необходимо соблюдение правильного положения пальцев левой руки, которые контролируют правильность и глубину наложения щипцов.

Вывих нижней челюсти возможен в результате сильного давления, оказываемого на нижнюю челюсть при удалении зуба (лечение см. «Травмы челюстно-лицевой области»).

Кровотечение из альвеолы удаленного зуба. Осложнение может возникнуть сразу же после удаления зуба и через некоторое время после операции. В последнем случае причинами возникновения кровотечения могут быть нарушение больным режима (полоскание рта, прием горячей пищи), распад кровяного сгустка, повышение артериального давления.

Обычно в результате разрыва зубных артериальных ветвей капилляров периодон-та и десны при операции удаления зуба возникает умеренное кровотечение, которое после наложения на рану марлевого шарика прекращается через 10—15 мин. В отдельных случаях, чаще после грубого вмешательства, крово­течение не прекращается. Его причиной может служить дилатация сосудов в результате паралича их стенок. Кроме того, длительное кровотечение может возникать вследствие нарушения свертываемости крови. В этих случаях после удаления зуба необходимо определить место кровотечения. Если кровотече­ние происходит из раны слизистой оболочки, необходимо 1 — 2 кетгутовыми швами прошить кровоточащий участок.

При кровотечении непосредственно из альвеолы удаленного зуба надо повторно произвести кюретаж альвеолы для удаления возможно оставшейся грануляционной ткани — вероятной причи­ны кровотечения. Если после кюретажа кровотечение не прекратилось, показана тугая тампонада альвеолы. Для этого используют узкий (лучше йодоформный) марлевый тампон, который плотно укладывают сначала на дно, а затем заполняют им всю альвеолу (рис. 85). Поверх тампона накладывают марлевый валик и просят больного прижать его зубами противоположной челюсти. В случаях кровотечения после удаления многокорневого зуба альвеолу каждого корня тампонируют отдельно. После прекращения кровотечения тампон удаляют не ранее чем через 4 дня.

Обычно указанные вмешательства бывают достаточными для прекращения местного кровотечения. При нарушении свертывающей способности крови даже тугая тампонада альвеолы может не дать необходимого эффекта.

Гемофилия, геморрагический диатез, тромбопения могут служить причинами кровотечения из альвеолы удаленного зуба, которое после кратковременного прекращения может возобновиться и продолжаться 2—3 нед.

При подозрении на заболевание крови больных после операции удаления зуба необходимо срочно госпитализировать. На фоне общих лечебных мероприятий (викасол, сыворотка, желатин, хлорид кальция, дробное переливание крови и др.) производят тугую тапонаду альвеолы, заполняют альвеолу гемостатической губкой. Эффективно тампонирование альвеолы кусочками свежей плаценты. Для этого кусочек плаценты обмывают струей изотонического раствора хлорида натрия и плотно вводят в альвеолу.

Поверх него накладывают давящий марлевый тампон. После остановки кровотечения кусочек плаценты удаляют на 3—4-е сутки.

Следует помнить, что у больных с заболеванием крови операция удаления зуба может оказаться причиной угрожающего для жизни длительного кровотечения. Поэтому у таких больных операцию удаления зуба следует рассматривать как чрезвычайно опасное вмешательство, оправданное особыми жизненными показаниями. Операцию проводят после соответствующей подготовки и только в условиях стационара.

В отдельных случаях через 1—2 сут после операции удаления зуба у больных появляются постоянная боль в области альвеолы удаленного зуба, неприятный запах изо рта. Причиной такого осложнения обычно служит инфицирование кровяного сгустка в альвеоле (альвеолит). Предрасполагающими моментами осложнения являются травмирование тканей при операции, оставленный в альвеоле костный отломок ее стенки.

Нередко болевые ощущения при альвеолите сопровождаются повышением температуры тела до 38 °С и более, гиперемией слизистой оболочки и отеком мягких тканей вокруг альвеолы, воспалением поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Лечение предусматривает осторожное удаление кюретажной ложкой распадающегося кровяного сгустка, промывание альвеолы 3 % раствором перекиси водорода и введение в альвеолу тампона, смоченного в 96 % этиловом спирте и обсыпанного порошком анестезина. Хороший результат дает воздействие гелий-неоновым лазером.

Иногда однократное проведение таких мероприятий дает значительный эффект. Сменять тампон необходимо ежедневно или через день до исчезновения болевых ощущений. Обычно если при­чиной воспаления является инородное тело — костный отломок альвеолы, его удаление приводит к скорому выздоровлению. Иногда воспаление в альвеоле удаленного зуба распространяется на костномозговое вещество. В таких случаях течение заболевания значительно осложняется ограниченным остеомиелитом. Выздоровление наступает после отторожения мелких секвестров.

Контрольные вопросы

Перечислите показания к операции удаления зуба.

1. Ответ. Острый периодонтит (при отсутствии стоматолога); «причинный» зуб при остром остеомиелите; хронический периодонтит при общих заболеваниях с аллергическим компонентом (ревматизм, нефрит, эндокардит и др.), неправильно стоящие, а также разрушенные зубы и др.

Каковы этапы удаления зуба?

2. Ответ. Наложение и продвижение щипцов, фиксация, расшатывание (люксация и ротация), выведение (извлечение) зуба.

Перечислите противопоказания к операции удаления зуба.

3. Ответ. Абсолютных нет. Относительные противопоказания: гемофилия, корень удаляемого зуба в зоне опухоли, постинфарктное и постинсультное состояния, инфекционное общее заболевание, заболевания крови (лейкоз), психические заболевания, лучевая болезнь.

Показано ли удаление зубов при наличии хронического периодонтита больному с хроническим нефритом, эндокардитом, хроническим аппендицитом, фурункулом щеки?

4. Ответ. Удаление показано при хроническом нефрите и эндокардите. Операция не рекомендуется при аппендиците и наличии фурункула.

Какие меры следует предпринять перед удалением зуба у больных с гемофилией?

5. Ответ. В стационаре проводят переливание крови, тромбоцитарной массы, назначают препараты кальция, аминокапроновой кислоты и др.

Укажите методы удаления зуба, корня без использования щипцов?

6. Ответ. Удаление можно произвести с помощью прямого и изогнутого под углом элеваторов, долота, бора (для снятия наружной стенки альвеолы).

Информационные учебные источники:

Бажанов Н.Н. Стоматология. – М., Медицина, 2002. – 250 с.

Бернадський Ю.Й. Основи щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології. – К. Спалах, 2003. – 512 с.

Вагнер В.Д. Пособие по стоматологии. – М., Н. Новгород: Мед. книга; НГМУ, 2000. – 264 с.

Хирургическая стоматология: Учебник /Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1999. – 576 с.

Георгиева В.И. Неотложная помощь в стоматологии. – М.: Медицина, 1983. – 174 с.

Маланчук В.А. Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология в Украине. Укр. Мед. часопис. – 1998. - № 1. – С. 24-29

Технологическая карта проведения практического занятия:

№ п/п	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
Средства обучения	Оснащение
1.	Проверка и коррекция начального уровня знаний		Набор тестов и ситуационных задач		Учебная комната
2.	Самостоятельное изучение студентами инструментария для удаления зубов		Набор инструментов, таблицы, видеофильмы, атласы, фантомы	Набор инструментов, фантомы	Учебная комната
3.	Самостоятельное изучение студентами показаний и противопоказаний к операции удаления зуба, техники выполнения операции, возможных осложнений в процессе удаления зуба и после операции удаления зуба		Инструментарий для удаления зубов, таблицы, метод. разработки по оказанию неотложной помощи	Набор инструментов для удаления зубов, фантомы	Клинический зал
4.	Самостоятельное обследование больных с показаниями и противопоказаниями к операции удаления зуба или больных с возникшими осложнениями после операции удаления зуба		Стоматологические больные	Набор инструментов, медицинская документация	Клинический зал
5.	Доклад студентов о результатах обследования больных		Стоматологические больные	Рабочие тетради, учетно-отчетная документация врача-стоматолога	Клинический зал
6.	Обсуждение полученных результатов			Рабочие тетради	Учебная комната
7.	Тестовый контроль		Банк тестов		Учебная комната