Особенности и техника операции

При удалении зуба следует учитывать особенности фиксации зубов, ограниченность операционного поля, а также невозможность достижения стерильности в полости рта.

Как было указано, фиксация зуба к пластинкам альвеолы осуществляется при помощи прочных волокон периодонта и круговой связки зуба, составляющих связочный аппарат. Чтобы удалить зуб, необходимо разрушить мощный связочный аппарат и только после этого производить извлечение зуба из альвеолы.

При несоблюдении этой последовательности возможен отлом части альвеолярного отростка, что усложняет операцию и вызывает послеоперационные осложнения. Кроме того, при операциях в полости рта обязательно происходит инфицирование послеопе-

Рис. 72. Щипцы для удаления зубов. Рис. 73. Щипцы для удаления нижних зубов.

1 — щечки; 2 — замок; 3 — ручка. а — резцов; б — клыков и премоляров; в — моляров (изогнутые по ребру, клювовидные); г — моляров (изогнутые по плоскости).

рационной раны микроорганизмами, в изобилии находящимися во рту. Поэтому при бережном проведении операции поверхность раны, а следовательно, и площадь инфицирования сведены до минимума.

Удаление зуба осуществляют при помощи щипцов и элеваторов, позволяющих с минимальной травмой произвести эту операцию (рис. 72). При этом для удаления зубов нижней челюсти используются в основном щипцы трех видов (рис. 73). Удаление моляров производят обычно клювовидными коронковыми щипцами. Их конструкция позволяет хорошо фиксировать коронковую часть зуба.

Клювовидные щипцы, предназначенные для удаления резцов, клыков и премоляров, а также корней всех остальных зубов нижней челюсти, в отличие от клювовидных коронковых имеют более узкие щечки, на концах которых нет шипов (рис. 74). Для удаления моляров, особенно третьих, при недостаточно полном открывании рта используют щипцы, позволяющие осуществлять рабочие движения не в вертикальном направлении, а в горизонтальном.

Для удаления зубов верхней челюсти используют щипцы, щечки которых параллельны ручкам. Резцы и клыки наиболее удобно удалять прямыми щипцами. Щипцы для удаления моляров верхней челюсти на одной из щечек имеют шип, накладываемый на вестибулярную сторону зуба, для внедрения его между щечны ми корнями моляров •ус\ а— изогнутых по ребру (клювовидные); б — изогнутых по плоскости. Штыковидныещипцы применяют для удаления корней и всех зубов верхней челюсти. Щечки штыковидных щипцов бывают различной ширины. Щипцы с более широкими щечками могут быть использованы для удаления зубов, щипцы с более узкими щечками — для удаления корней зубов. Для удаления стертых верхних моляров удобно пользоваться щипцами, изгиб замковой части которых позволяет без затруднений наложить их на зуб.

Рис- 74- Способ держания щипцов.

В отдельных случаях можно использовать специальные рычаги — элеваторы (подъемники). Прямой элеватор (рис. 76) предназначен для удалений зубов со значительно разрушенной коронкой, корней зубов, при плохом открывании рта. Принцип удаления зуба и корня зуба прямым элеватором заключается в их выталкивании по принципу рычага. Боковые элеваторы используют для удаления корней нижних моляров после того, как один из корней зуба удален, а второй удалить щипцами не удается (рис. 77).

Рис. 77. Элеваторы, изогнутые под углом (боковые).

Для предупреждения травмы слизистой оболочки десны вокруг удаляемого зуба и для разрушения круговой связки зуба специальным инструментом — гладилкой — отслаивают слизистую оболочку десны от десневого края и одновременно пилящими движениями разрывают волокна круговой связки. Гладилку используют как своеобразный распатор.

Отслоение десневого края и круговой связки должно быть проведено на глубине 0,5 см. Правильно проведенная отслойка десневого края исключает возможность его разрыва и травмы при удалении зуба. Вместо гладилки можно использовать тонкий распатор, прямой элеватор и другие инструменты. После отслоения десневого края приступают непосредственно к удалению зуба. Операция складывается из нескольких этапов: а) наложение и продвигание щипцов; б) фиксация щипцов; в) расшатывание зуба; г) выведение (извлечение) зуба.

Рис. 75. Щипцы для удаления верхних зубов.

а — резцов и клыков; б — премоляров; в — правых моляров; г — левых моляров; д — 3-го моляра.

Наложение и продвигание щипцов. Щипцы берут в правую руку, причем разведение щечек при наложении их на коронковую часть зуба врач осуществляет IV и V пальцем, располагая их между ручками (см. рис. 74).

Щечками щипцов охватывают коронку (корень) и продвигают щипцы вглубь между поверхностью зуба и десной. Продвижение легко выполнить при осуществлении небольших ротационных круговых движений вокруг продольной оси зуба. Кроме визуального контроля за глубиной продвижения щечек, возможен тактильный контроль пальцами левой руки, которыми фиксируют альвеоляр­ный отросток в области удаляемого зуба.

Обязательным условием правильного наложения щипцов является совмещение продольной оси щечек с продольной осью зуба (рис. 80).

Неправильное наложение щипцов (недостаточное продвижение их под десневой край, несовмещение продольных осей щечек и зубов) обычно приводит к разрушению коронки зуба, соскальзыванию щипцов, что существенно осложняет оперативное вмешательство.

Фиксация щипцов. Правильно наложенные щипцы продвигают под десневой край и фиксируют, при этом пальцы, находящиеся между ручками щипцов, перемещают на ручки. Усиление, прило­женное для фиксации щипцов, должно быть достаточным для того, чтобы зуб и щипцы составляли как бы единый рычаг. Вместе с тем это усилие не должно быть чрезмерным, чтобы не разрушить коронку зуба. Критерием достаточности приложенного усилия служит отсутствие скольжения при ротационных движениях щипцов.

Расшатывание зуба. Этот этап заключается в разрушении связочного аппарата при помощи ротационного движения вокруг продольной оси зуба или боковых движений (поперек альвеолярного отростка) в зависимости от расположения корней зуба. Расшатывание зуба начинают с осторожных движений, амплитуда которых возрастает по мере разрушения зубных связок и податливости зуба.

Необходимо помнить, что ротационные движения не могут быть основными при удалении зубов, имеющих несколько корней. Поэтому при удалении многокорневых зубов основными движениями остаются боковые, или люксационные. Расшатывание зуба про­должают до появления ощущения отсутствия связи с альвеолой.

Выведение (извлечение) зуба. При извлечении зуба из альвеолы недопустимо даже минимальное физическое усилие. Если плавно, без усилий извлечь зуб не удается, следует продолжить разру­шение связочного аппарата зуба. Действия, определяемые термином «вырывание» или «выдергивание», не должны иметь место при удалении зуба.

Резкие движения при извлечении зуба могут привести к травме зубов противоположной челюсти. Кроме того, резкое движение при сохранившейся связи зуба с участком десны может повлечь за собой разрыв слизистой оболочки. Дополнительное отделение распатором десневого края от зуба предотвращает возможную травму.

После удаления зуба или его корня необходимо произвести туалет альвеолы. Для этого небольшой кюретажной ложкой (можно глазной) из альвеолы удаляют грануляционную ткань, оторвавшуюся околокорневую гранулему, костные фрагменты стенки альвеолы. Иногда в альвеоле оказывается цемент, попавший в периодонт при пломбировании канала корня. Если после туалета альвеола остается «сухой», не заполняется кровью, следует произвести более активный кюретаж для того, чтобы вызвать травму мелких сосудов для заполнения альвеолы кровью. Сгусток крови рассматривают как биологический барьер для проникновения инфекции в раневую полость. В дальнейшем происходит замещение его костью. Поэтому после заполнения альвеолы кровью необходимо поверх нее наложить (без давления) стерильный марлевый шарик, а через 15 мин удалить. К этому времени тромб обычно уже образуется и больного можно отпустить домой.

Рис. 82. Удаление корней нижних моляров (схема по А. Е. Верлоцкому).

Рис. 83. Этапы выдалбливания корней нижнего моляра.

а — линия разреза для образования трапециевидного лоскута; б — отделение слизисто-надкостничного лоскута распатором; в — лоскут отделен от кости и оттянут крючком, пластинка альвеолы на границе подлежащего удалению участка кости в нескольких местах трепанирована бором; г — пересечение долотом костных мостиков между трапециевидными отверстиями; д — наружная пластинка альвеолы удалена, корни зуба обнажены, разделение межкорневой перегородки с помощью долота; е — вывихивание медиального корня элеватором; ж — медиальный корень удален, извлечение с помощью долота межкорневои перегородки; з — после удаления межкорневой перегородки элеватором вывихивают дистальный корень в сторону пустой альвеолы; и — после удаления корня, сглаживания костных выступов и выскабливания альвеолы кюретажной ложечкой слизисто-надкостничныи лоскут уложен на прежнее место и зафиксирован узловыми швами.

Больному рекомендуют воздерживаться от приема пищи в течение 2 ч, чтобы не разрушить образовавшийся тромб. Прием горячей пищи противопоказан в течение всего дня. В противном случае может возникнуть кровотечение. Не следует также полоскать полость рта в ближайшие сутки. В тех случаях, когда удаление зуба или корня проводилось в связи с острым воспалительным процессом (острый гнойный периодонтит, флегмона, периостит, остеомиелит челюсти), тем более, когда из альвеолы после удаления зуба выделяется гной, кюрретаж альвеолы противопоказан, так как может способствовать обострению процесса. В таких случаях назначают полоскание теплыми растворами этакридина лактата (риванола), перманганата калия, фурацилина на фоне общего лечения.

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ И КОРНЕЙ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЩИПЦОВ И ЭЛЕВАТОРОВ

Удаление зубов и корней без применения щипцов и элеватора показано при невозможности извлечь отломившуюся верхушку корня зуба этими инструментами. Оставленный отломившийся корень может вызвать обострение воспалительного процесса. Кроме того, травма, нанесенная при операции, также может спровоцировать обострение хронического и тем более острое заболевание.

Щипцы и элеваторы не используют также в случаях, когда в результате порока закладки зачатка зуба или других причин не происходит нормального прорезывания зуба и он остается в толще кости челюсти, вызывая различного рода осложнения. Наиболее часто наблюдается ретенция (задержка прорезывания) нижних третьих моляров. Расположенный в толще кости, непрорезавшийся зуб может быть извлечен только после резекции участка челюсти над ним. После соответствующего обезболивания производят два параллельных или трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы от вершины альвеолярного края до переходной складки, распатором отслаивают образовавшийся лоскут и обнажают вестибулярную поверхность кости альвеолярного отростка. При помощи бора послойно удаляют участок кости над оставшимся в альвеоле корнем или непрорезавшимся зубом (рис. 83, см. с. 159).

После обнажения корня или зуба его извлекают с помощью прямого элеватора или инструмента для снятия зубного камня. Образовашееся после удаления ложе обрабатывают костной острой ложкой. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и укрепляют кетгутовыми или шелковыми швами.

Вместо бора для трепанации альвеолярного отростка можно применять лазерный луч. Метод выжигания кости менее травматичен для больного, однако он требует соответствующей аппа­ратуры и навыка.

Операция заключается в удалении наружной стенки альвеолы или кортикальной пластинки, что позволяет обнажить поверхность корня или непрорезавшегося зуба и при помощи прямого элеватора удалить его. После операции производят кюретаж; лоскут слизистой оболочки укладывают на место и укрепляют 2—3 швами.

В отдельных случаях для обнажения корня или ретенирован-ного зуба используют костное долото, которым снимают переднюю стенку альвеолярного отростка. Метод травматичен и в настоящее время не рекомендуется.

Для более полного усвоения этой главы предлагаются схемы 3 и 4.

Схема 3. Ориентировочная основа действия по показанию к операции удаления зуба

Абсолютные показания к удалению зуба

Острый или обострение хронического периодонтита. При невозможности создать отток экссудату из периодонта через канал зуба (искривлен корень, непроходим канал и т. д.). Если зуб вызвал периостит, абсцесс, флегмону, остеомиелит, гайморит и поддерживает воспалительный процесс. Острый или, чаще, хронический периодонтит, пародонтит. При острой или хронической интоксикации и аллергизации организма, обусловленных

одонтогенной инфекцией, ведущих к развитию общих заболеваний (неврит, ревматизм, миокардит, эндокардит, сепсис и др.)

Относительные показания к удалению зуба

Разрушение коронковой части зуба (корня). При возможности острого или хронического воспалительного заболевания челюстно-лицевой области (абсцесс, флегмона, остеомиелит) или соматического заболевания (ревматизм, нефрит, миокардит, сепсис и др.). При безуспешности консервативного лечения и невозможности использования однокорневых зубов для протезирования.

Пародонтит III — IV степени (значительная подвижность зуба), в случае, если зуб является источником хронической одонтогенной инфекции. При потере функциональной ценности зуба. Зубы, корни которых находятся в линии перелома челюсти. Если зуб затрудняет сопоставление фрагментов челюсти, зуб являющийся проводником инфекции

из полости рта (со слюной) к костной ране. Затрудненное прорезывание третьих нижних моляров. При неправильном прорезывании в зубном ряду, если они травмируют окружающие ткани или обусловливают развитие воспалительного процесса Неправильно прорезавшиеся зубы. Если они травмируют слизистую оболочку полости рта (вне зубной дуги) или сверхкомплектные зубы. Зубы, травмирующие слизистую оболочку щеки, языка, губы. Если ортодонтическое лечение невозможно. Для предотвращения рецидива заболевания кист челюстей и некоторых опухолей альвеолярного отростка (эпулис).

Для исключения травмы слизистой оболочки и возможности развития опухолевого

Процесса.

Схема 4. Ориентировочная основа действий по определению противопоказаний к операции удаления зуба

Противопоказания к операции удаления зуба 1. Острое инфекционное заболевание (грипп, ангина, гепатит, стоматит и др.)     2. Заболевания крови (гемофилия, тромбопения, лейкемия, анемия, лейкоз) Инфаркт миокарда (в остром периоде), гипертонический криз, инсульт, менингит, энцефалит.   3. Первые 3 мес и последний месяц беременности.     4. Острая лучевая болезнь     5. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь (при высоких артериальном давлении и содержании сахара в крови)

Тактика лечения   1. Для предупреждения тяжелых осложнений зуб следует удалить после стихания острых воспалительных явлений. При острой зубной боли целесообразно проводить активные консервативные мероприятия. 2. Лишь при угрожающих жизни состояниях (флегмона, остеомиелит) зуб удаляют. Учитывая возможность повышенной кровоточивости, иногда сильного кровотечения, угрожающего жизни больного, удаление зуба целесообразно проводить в гематологическом стационаре. Удаление зуба может быть осуществлено лишь после стихания острых явлений заболевания и консультации терапевта, невропатолога.     3. Наиболее благоприятный срок для удаления зуба является период от 3 до 7 мес беременности. Необходима консультация акушера. 4. Удаление зуба целесообразно проводить в гематологическом стационаре после стихания острых явлений. 5.Целесообразна консультация эндокринолога, терапевта. Операцию удаления зуба отложить до снижения АД и сахара в крови. В неотложных случаях операцию проводить в условиях стационара.