Диагностика сифилиса

Таким образом, при наличии у пациента высыпаний в полости рта, всегда следует помнить об их возможной сифилитической природе. Очаги поражения при этом заболевании отличаются резкой отграниченностью от окружающих здоровых участков, что является весьма ценным диагностическим признаком. Клинические проявления характеризуются в основном изменениями цвета и рельефа слизистой оболочки, а также нарушением ее целостности в виде эрозий и язв. Все пациенты с подобной клинической картиной подлежат обязательному обследованию у дерматовенеролога.

При наличии эрозий или язв следует проводить неоднократные исследования в темном поле зрения микроскопа их отделяемого на бледную трепонему. Ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса, так как специфические серологические становятся положительными лишь через 2-3 недели после появления первичной сифилисомы. При отсутствии в отделяемом твердого шанкра бледных трепонем, они могут быть обнаружены в пунктате из регионарных лимфатических узлов.

Для серологической диагностики сифилиса в России, в настоящее время (Приказ МЗ РФ № 87 от 26.03.01 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса») могут применяться следующие методы: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном; иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); реакция иммунофлюоресценции (РИФ); реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR — РПР, t Rust — ТРАСТ, vDRI — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающеего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).

Таким образом, можно отметить, что сифилитические поражения слизистой оболочки полости рта могут появляться на любом этапе заболевания и далеко не всегда легко дифференцируются от других заболеваний. Поэтому каждый врач-стоматолог должен быть весьма настороженным по отношению возможного наличия данного заболевания у пациента. При наличии любого элемента поражения слизистой полости рта, который не имеет четко определенной этиологии, обследование на сифилис является обязательным до начала проведения каких-либо диагностических и лечебных процедур.

Хейлит (cheilitis; греч. cheilos губа + -itis) — воспаление слизистой оболочки, красной каймы и кожи губ. Различают собственно Х., возникающий самостоятельно, и симптоматический Х., развивающийся при других заболеваниях, например гиповитаминозе. Наиболее распространены следующие формы хейлита: эксфолиативный, гландулярный, контактный аллергический, метеорологический, кандидозный, экзематозный, хронические трещины губ, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти.

Эксфолиативный хейлит — хроническое воспаление красной каймы губ по всей их протяженности. Чаще поражается нижняя губа. Этиология окончательно не выяснена. Он наблюдается, например, у лиц, имеющих привычку часто облизывать или покусывать губы, у больных, страдающих тиреотоксикозом. Среди возможных причин называют иммунные расстройства, аллергию, генетические факторы. Чаще болеют женщины 20—40 лет. Выделяют сухую и экссудативную формы. При сухой форме на красной кайме губ определяются полупрозрачные чешуйки на разных стадиях развития. Чешуйки плотно фиксированы в центре, края их несколько приподняты. Через 5—7 дней после появления чешуйки легко отделяются, а на их месте остается ярко-красная поверхность. Больных беспокоят сухость, иногда незначительное жжение при приеме пищи в области поражения. Скусывание чешуек приводит к возникновению эрозий. Экссудативная форма характеризуется отеком и гиперемией губы, появлением на красной кайме крупных гнойных корок, иногда свисающих с поверхности губы. После снятия корок обнажается ярко-красная, слегка влажная поверхность. Больные испытывают жжение и боль, усиливающиеся при приеме пищи. Нередко наблюдается переход одной клинической формы хейлита в другую. Течение заболевания длительное.

Диагностика основывается на характерной клинической картине, в т.ч. типичной локализации процесса. Дифференциальный диагноз сухой формы проводят с метеорологическим и контактным аллергическим Х., красным плоским лишаем и красной волчанкой. Экссудативную форму дифференцируют с многоформной экссудативной эритемой, лекарственной аллергией, пузырчаткой, эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая.

Лечение малоэффективно. Назначают нейролептики (тиоридозин) или транквилизаторы (хлозепид, сибазон и др.), проводят курсы психотерапии. Больные, страдающие тиреотоксикозом, получают специализированное лечение у эндокринолога. При сухой форме рекомендуется смазывать красную кайму губ индифферентными мазями, кремами, гигиенической губкой помадой. Определенный эффект наблюдается после рентгенотерапии (лучи Букки), при экссудативной форме — после предварительного удаления корок. Между курсами рентгенотерапии провозят инфильтрационную новокаиновую блокаду (введение 5 мл 0,25% раствора новокаина в переходную складку). Отмечены положительные результаты иглотерапии. У молодых заболевание протекает более благоприятно, нередко наступает самоизлечение, а у лиц старшего возраста хейлит плохо поддается лечению; оно, как правило, носит симптоматический характер.

Гландулярный хейлит в молодом возрасте развивается обычно на фоне врожденной аномалии малых слюнных желез слизистой оболочки губ и переходной зоны (первичный гландулярный хейлит), у лиц старших возрастных групп он является следствием ряда заболеваний (например, красной волчанки, красного плоского лишая), приводящих к гиперплазии и гиперфункции малых слюнных желез (вторичный гландулярный хейлит). При первичном гландулярном хейлите отмечается расширение устьев слюнных желез, из которых при выворачивании губы выделяются капельки слюны в виде росы. Нередко вокруг устьев определяется ободок гиперкератоза, иногда образуются обширные участки ороговения. При вторичном гландулярном хейлите красная кайма и слизистая оболочка губы гиперемированы и отечны, в области переходной зоны выявляются расширенные устья слюнных желез, из которых выделяются прозрачные капли слюны, а при присоединении вторичной инфекции — гной. Лечение — электрокоагуляция слюнных желез или их иссечение. При вторичном гландулярном хейлите лечебные мероприятия направлены на основное заболевание. Прогноз, как правило, благоприятный, однако описаны случаи малигнизации.

Контактный аллергический хейлит возникает вследствие воздействия химического агента и проявляется аллергической реакцией замедленного типа. Чаще развивается у женщин, пользующихся губной помадой; причиной могут быть также компоненты зубной пасты, пластмасса зубных протезов и др. Патологический процесс локализуется, как правило, на красной кайме губ, однако может распространяться на слизистую оболочку и кожу. Клинически характеризуется резко или умеренно выраженным отеком части или всей губы, гиперемией, появлением чешуек, корочек, трещин, эрозий. Больные жалуются на зуд и жжение. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных анамнеза. Последнему отводится главная роль и при дифференцировании контактного аллергического хейлита с другими формами, в первую очередь с эксфолиативным и метеорологическим хейлитом. При лечении необходимо устранить действие этиологического фактора, назначают также антигистаминные средства (супрастин, тавегил и др.), местно — глюкокортикоидные мази (фторокорт, флуцинар и др.) в виде аппликаций по 5—6 раз в день. Прогноз благоприятный.

Метеорологический хейлит обусловлен действием различных метеорологических факторов (ветер, холод, пониженная влажность, инсоляция и др.). Чаще наблюдается у лиц, профессия которых связана с работой на открытом воздухе (например, у пастухов, строителей). Предрасполагает к развитию заболевания повышенная сухость кожи. Клинически характеризуется умеренной гиперемией и сухостью красной каймы, образованием мелких чешуек и трещин. Под влиянием солнечных лучей возможно развитие экссудативной формы (актинический Х.) с резко выраженным отеком, появлением пузырьков, эрозий, корочек. Больные испытывают чувство стянутости губы, зуд, иногда жжение и боль при разговоре и приеме пищи. Течение длительное, рецидивирующее. Диагноз труден. Дифференциальный диагноз проводят с эксфолиативным и контактным аллергическим хейлитом, красной волчанкой и красным плоским лишаем. При лечении необходимо сократить время пребывания на открытом воздухе, избегать прямого воздействия солнечных лучей, красную кайму губ рекомендуется смазывать фотозащитными кремами и гигиенической губной помадой. При выраженном воспалении показаны аппликации глюкокортикоидных мазей (0,5% преднизолоновая и др.), внутрь — витамины группы В. При актиническом хейлите некоторые авторы отмечают положительный эффект от применения витаминов группы В в сочетании с хингамином (по 0,25 г 2 раза в день в течение 2—3 нед.) и глюкокортикоидами (преднизолон по 10 мг в день). Прогноз в случае проведения лечебно-профилактических мерориятий чаще благоприятный, однако возможна малигнизация.

Кандидозный хейлит (микотический хейлит) возникает у пожилых людей со сниженным прикусом, и результате чего в углах рта образуются глубокие складки. Кожа складок подвергается мокнутию и мацерации, появляется серовато-белый, легко снимающийся налет, содержащий мицелий и споры дрожжеподобного грибка (мистическая заеда). Одновременно (иногда изолированно) поражается красная кайма губ; становится гиперемированной, отечной, эпителиальный покров истончается образуются эрозии, покрытые серовато-белым налетом. Больные жалуются на жжение, боль при приеме пищи и открывании рта. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных микроскопии налета. Дифференциальный диагноз проводят со стрептококковой заедой, сифилитическими папулами в углах рта. Лечение включает смазывание пораженных участков противогрибковой мазью (нистатиновая, левориновая, 0,5% декаминовая), раствором Люголя с глицерином; внутрь назначают поливитамины. Необходимо ортопедическое вмешательство. направленное на нормализацию прикуса.

Экзематозный хейлит может протекать изолированно или сочетаться с проявлениями себорейной экземы на коже лица. Сенсибилизирующими факторами являются микроорганизмы, пищевые и лекарственные вещества, стоматологические материалы, ингредиенты зубной пасты и др. В острой стадии наблюдаются резкий отек и гиперемия красной каймы губы, на фоне которых возникают мелкие пузырьки, чешуйки, корочки, мокнутие. Процесс распространяется с красной каймы на кожу губы. Больные жалуются на зуд и жжение, затрудненное открывание рта. В дальнейшем красная кайма и прилегающая к ней кожа уплотняются за счет воспалительного инфильтрата; местами появляются группы узелков, пузырьков, корочек, чешуек, трещин. Отмечаются сухость, шелушение, зуд в области поражения. Постановку диагноза облегчает наличие признаков себорейной экземы на других участках лица. Дифференциальный диагноз проводят с контактным аллергическим и метеорологическим хейлитом. Лечение включает антигистаминные и седативные средства. Местно назначают мази, содержащие кортикостероиды (преднизолоновая, синалар и др.), при микробной экземе — кортикостероиды с антибиотиками или другими дезинфицирующими средствами (лоринден С, оксикорт, дермозолон и др.).

Хронические трещины губ появляются, как правило, в результате травмы, при снижении их эластичности, что может быть обусловлено метеорологическими факторами, профессиональными вредностями; при недостатке витаминов А и группы В; после заболеваний, сопровождающихся пузырьковыми высыпаниями и приводящих к нарушению целостности красной каймы губ. Внедряющаяся в трещины микробная флора поддерживает воспалительный процесс и препятствует их самостоятельному заживлению. Чаще трещина бывает единичной и, как правило, располагается в центре красной каймы; возможно одновременное существование нескольких трещин различных длины, глубины и локализации. Снаружи трещины покрываются кровянистыми или желтыми плотными корками, вокруг которых определяется участок ограниченного воспаления. Со временем края трещин уплотняются, плохо заживают. Больные жалуются на значительную (в начальный период) или умеренную (при длительном течении) болезненность при разговоре, приеме пищи. Процесс носит рецидивирующий характер. Диагноз устанавливают на основании данных осмотра. При лечении местно назначают средства, оказывающие противовоспалительное и эпителизирующее действие: оксикорт, масло шиповника и облепихи, препараты витамина А, солкосерил, антибиотики и др. Отсутствие положительного эффекта служит показанием к иссечению трещины в пределах здоровых тканей.

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти относится к облигатным предопухолевым заболеваниям. Наблюдается преимущественно у мужчин старше 60 лет. Определенную роль в развитии болезни отводят травме, инсоляции, гиповитаминозу А, заболеваниям пищеварительной системы. Предрасполагающими факторами являются трофические изменения тканей губ возрастного характера, снижение регенераторных свойств слизистой оболочки. Заболевание характеризуется образованием на неизмененной или слегка гиперемированной красной кайме 1—2 эрозий круглой или неправильной формы, обычно покрытых тонкой коркой. Поражается нижняя губа. При пальпации участки поражения безболезненны, уплотнений не отмечается. Течение хроническое. Эрозии самостоятельно обычно не заживают. Вероятность малигнизации высокая. Признаками малигнизации являются уплотнение оснований эрозий, бородавчатые разрастания. Диагноз основывается на клинических данных, подтверждается результатами цитологического и гистологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с эрозивной формой красного плоского лишая и лейкоплакией, герпесом, доброкачественной пузырчаткой. Лечение некоторые авторы рекомендуют начинать с консервативных мероприятий (устранение раздражающих факторов, назначение внутрь витамина А, местно — солкосерила в виде желе или мази и др.) и лишь при отсутствии эффекта прибегать к хирургическому вмешательству, другие — считают необходимым сразу же после установления диагноза произвести иссечение или криодеструкцию патологического участка. Прогноз при своевременном радикальном вмешательстве благоприятный. В редких случаях процесс через некоторое время возобновляется.

Эпулис

Эпулис (epulis; греч. epi- на + ulon десна; синонимы: эпулид, наддесневик) —опухолеподобное образование на десне.

Встречается как у взрослых, так и у детей; у последних — в период прорезывания зубов. У женщин наблюдается в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. Локализуется преимущественно в области резцов и премоляров. В возникновении эпулиса большое значение имеет длительное травмирование десны нависающей пломбой, краями разрушенного зуба, зубным камнем, недоброкачественным протезом. Предрасполагающими факторами являются нарушение прикуса, неправильное расположение зубов. Возможно возникновение эпулиса во время беременности, что связано по-видимому, с гормональными нарушениями.

С учетом клинико-морфологических особенностей различают фиброматозный ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных эпулис в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Эпулис покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет падкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

Ангиоматозный эпулис располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую. реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17—20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей фиброзной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток.

Периферическая гигантоклеточная гранулема — безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Эпулис значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На эпулис обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Зубы, к которым прилежит эпулис, смещаются и нередко расшатываются. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.

Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2—3 мм отступя от границ эпулиса, который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме — с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. После удаления эпулиса края раны коагулируют. Рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или перемещают на нее сформированный слизисто-надкостничный лоскут. Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве эпулиса производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

Профилактика заключается в своевременной санации полости рта, предупреждении травмирования десны.