ПАТОГЕНЕЗ. Исторически концепции патогенеза ХСН менялись следующим образом: начало 70-х – контрактильная модель

Исторически концепции патогенеза ХСН менялись следующим образом: начало 70-х – контрактильная модель, 80-е годы – гемодинамическая модель, с 1990 года – нейроэндокринная модель.

Патогенез ХСН очень сложен, в развитии данного синдрома принимают участие многие компенсаторные и патофизиологические реакции и механизмы.

Схема патогенеза ХСН приведена на рисунке 2.

Рисунок 2. Концептуальная модель ХСН

Снижении функциональных возможностей сердца (уменьшение ударного, минутного объемов крови) приводит в действие целый ряд как краткосрочно так и длительно действующих регуляторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза. Изменяется активность нейрогуморальных систем регуляции кровообращения, среди которых наиболее важную роль в процессах компенсации играют симпатоадреналовая, ренин-ангиотензин-альдостероновая, а так же антидиуретический гормон. При развитии СН происходят существенные сдвиги баланса воздействия нейрогуморальных медиаторов. К основным медиаторам нейрогуморальных систем относят три группы: вазоконстрикторы, вазодилататоры, и стимуляторы роста (таблица 3).

Таблица 3. Медиаторы нейрогуморальных систем при недостаточности кровообращения.

Вазоконстрикторы	Вазодилататоры	Стимуляторы роста
Ренин/ангиотензин II Катехоламины: адреналин, норадреналин Эндотелин Антидиуретический гормон	Предсердный натрийуретический пептид Простагландины Калликреин-кининовая система	Инсулин Фактор некроза опухолей (TNFα) Гормон роста Ангиотензин II Альдостерон Катехоламины NO Цитокины Свободные радикалы

Для поддержания на адекватном уровне артериального давления при исходно сниженном сердечном выбросе повышается активность симпатической нервной системы, что выражается продукцией катехоламинов, в основном норадреналина, и увеличением концентрации его в плазме крови и в моче. Повышение инотропизма сердечной мышцы – увеличение силы и скорости сокращения миофибрилл вследствие активации симпатоадреналовой системы – является наиболее ранним и наиболее производительным механизмом компенсации. Норадреналин – нейрогормон, освобождающийся из окончаний симпатических нервов, непосредственно стимулирует силу сердечных сокращений. В то же время, повышение концентрации норадреналина в плазме прямо коррелирует с уровнем смертности больных с ХСН (рисунок 3).

Рисунок 3. Взаимосвязь между плазменным уровнем норадреналина и смертностью.

Основной физиологический эффект ангиотензина II – повышение артериального давления – связан с сужением сосудов (преимущественно артериол), стимуляцией секреции альдостерона и катехоламинов надпочечниками. Ангиотензин II оказывает так же влияние на центральные механизмы регуляции АД посредством изменения уровня секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, а так же активности центральных адренергических механизмов. Важно, что ангиотензин II функционирует и в норме, но при ХСН в условиях снижения активности его антагонистов преобладает отрицательное его влияние на органы и системы. Ангиотензин II повышает периферическое сосудистое сопротивление, вызывает сужение почечных сосудов, стимулирует секрецию альдостерона надпочечниками. Может так же действовать как фактор роста в различных типах клеток, и быть ответственным за структурную реконструкцию (ремоделирование) миокарда при его гипертрофии. Ангиотензин II способствует повышению секреции альдостерона, который, в свою очередь способствует увеличению продукции антидиуретического гормона. В результате действия этих гормонов происходит задержка натрия и воды в организме, увеличение объема циркулирующей крови, венозного возврата к сердцу, усилению периферической вазоконстрикции.

Сложную схему взаимодействия различных механизмов адаптации и дезадаптации можно представить следующим образом (таблицы 4,5):

Таблица 4. Компенсаторные механизмы, включающиеся при снижении сердечного выброса

Механизм	Быстрая адаптация	Поздняя дезадаптаци
Задержка натрия и воды	Увеличение преднагрузки и сердечного выброса	Отеки, анасарка, застой в легких
Вазоконстикция	Увеличение посленагрузки	Снижение сердечного выброса
Адренергическая стимуляция	Увеличение сократимости, сердечного выброса, тахикардия	Аритмии, апоптоз
Транскрипция факторов роста клеток	Гипертрофия, увеличение сердечного выброса	Дезадаптивная гипертрофия, апоптоз, некроз клеток

Таблица 5. Факторы и механизмы, включающиеся при прогрессировании дисфункции миокарда и его ремоделировании

Фактор регуляции	Компенсаторный эффект	Побочный эффект
Адренергический	Тахикардия, увеличение сократимости, гипертрофия	Токсический эффект на миоциты, апоптоз, ремоделирование, изменение экспрессии генов
Ангиотензин II	Увеличение ОЦК, гипертрофия	Апоптоз, ремоделирование, изменение экспрессии генов, отложение коллагена в миокарде
Эндотелин	Гипертрофия	Ремоделирование, изменение экспрессии генов
Фактор некроза опухоли-α	Гипертрофия	Апоптоз, воспаление, ремоделирование, изменение экспрессии генов, активация металлопротеаз
Стресс/напряжение стенки	Увеличение объема циркулирующей крови, гипертрофия	Апоптоз, ремоделирование, изменение экспрессии генов