B-Адреноблокаторы

Основные фармакологические свойства b-адреноблокаторов представлены на рисунке 7.

К механизмам, определяющим клиническую выгоду применения b-адреноблокаторов относят: антиишемический эффект, снижение потребления кислорода миокардом, антиаритмический эффект, профилактика прогрессирования миокардиальной дисфункции, профилактика ремоделирования камер сердца.

Рисунок 7. Основные фармакологические свойства бета-адреноблокаторов.

b-Блокаторы (в отсутствие противопоказаний) рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой СН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка, находящихся во II–IV ФК по NYHA, получающих стандартную терапию (диуретики+ингибиторы АПФ) и не имеющих противопоказаний для назначения b-блокаторов.

Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов СН рекомендован длительный прием b-блокаторов (в дополнение к ингибиторам АПФ) с целью снижения смертности.

В основе первой рекомендации лежат результаты как крупных, так и небольших исследований с общим числом пациентов свыше 15 000; вторая рекомендация основана на результатах недавно завершившегося исследования CAPRICORN с карведилолом. В нескольких крупных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях по изучению влияния на смертность продемонстрирована способность длительной терапии карведилолом, бисопрололом и метопрололом снижать общую и сердечно-сосудистую, внезапную смертность, смертность по причине прогрессирования СН у пациентов со II–IV ФК. Помимо этого, b-блокаторы также снижали частоту госпитализаций (по любым причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, или из-за СН), улучшали функциональное состояние пациентов и замедляли прогрессирование СН. При этом эффективность терапии b-блокаторами не зависела от пола, возраста, ФК, фракции выброса левого желудочка, этиологии СН (ишемической или неишемической).

Хотя факт снижения смертности и частоты госпитализаций доказан сразу для нескольких b-блокаторов, тем не менее преждевременно говорить о класс-специфическом эффекте b-блокаторов относительно этих показателей. Так, в крупном испытании BEST буциндолол не оказывал положительного влияния на прогноз.

На рисунке 8 представлены основные клинические исследования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН

Рисунок 8. Основные клинические исследования эффективности бета-адреноблокаторов при ХСН

В исследовании SENIORS изучалось влияние небиволола на состояние пожилых пациентов с СН. Данный b-блокатор 3-го поколения отличается следующими важными свойствами:

- проявляет экстраординарную b-1 селективность

- стимулирует синтез эндогенного NO в клетках эндотелия и вследствие этого вызывает физиологическую вазодилатацию, снижение пред- и постнагрузки, повышение ФВ

- наивысший индекс "остаточный\пиковый эффект", т.е. надежное действие более 24 часов

- безопасный профиль

возможность применения во всех возрастных группах

не влияет на углеводный и липидный обмен

низкая частота побочных эффектов

Выпускается в таблетках по 5 мг, дозирование при ХСН производится методом титрования дозы, начиная с 1,25 мг.

На рисунке 9 представлены результаты наблюдения больных с ХСН при лечении небивололом.

Как видно из данных представленных на диаграмме, небиволол достоверно уменьшает количество смертей и госпитализаций у пожилых больных с ХСН. Этот эффект был выявлен одинаково у всех больных независимо от фракции выброса, возраста и пола. Таким образом это исследование показало, что бета-блокаторы могут применяться и у пожилых людей с ХСН, причем как при сниженной фракции выброса, так и при неизмененной.

Рисунок 9. Результаты наблюдения больных с ХСН при лечении небивололом.

На сегодняшний день к использованию у пациентов с СН могут быть рекомендованы бисопролол, карведилол, метопролол и небиволол. Необходимо получение дополнительной информации по вопросу эффективности b-блокаторов в отдельных демографических группах, например, у пожилых (старше 75 лет), представителей некоторых рас, у пациентов с мерцательной аритмией.

Начало терапии b-блокаторами.

При терапии b-блокаторами прослеживается двухфазность их действия: возможное ухудшение состояния в начале лечения сменяется благоприятным действием при хроническом приеме. Таким образом, начало терапии b-блокаторами — ответственный момент, когда требуется тщательный контроль за состоянием больного. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. Перед каждым последующим повышением дозы следует оценивать статус пациента. b-Блокаторы могут вызывать выраженное снижение частоты сердечных сокращений, временное угнетение сократительной функции сердца и обострение СН. Вдобавок, b-блокаторы часто провоцируют бронхиальную астму или усугубляют ее течение, вызывают периферическую вазоконстрикцию.

Общие правила инициации терапии b-блокаторами.

1. Пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний к ней).

2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.

3. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии b-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 1-2 нед. Большинство пациентов, получающих b-блокаторы, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.

4. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или усугубление СН, что требует их своевременного выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики: контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений.
В особом наблюдении специалиста нуждаются пациенты в следующих ситуациях:
· Тяжелая СН (III-IV ФК).
· СН неизвестной этиологии.
· Относительные противопоказания: брадикардия, низкое артериальное давление.
· Плохая переносимость низких доз b-блокаторов.
· Прием b-блокаторов в прошлом привел к их отмене из-за развития симптоматики.
· Подозрение на наличие бронхиальной астмы или другой патологии бронхов.

Противопоказания к назначению b-блокаторов при СН:

· Бронхиальная астма.
· Тяжелая патология бронхов.
· Симптоматичная брадикардия или гипотония.

Таблица 12. Начальные, целевые дозы и схемы титрования b-блокаторов, применявшиеся в недавних крупных контролируемых испытаниях

b-Блокатор	Начальная доза, мг	Этапы титрования, мг/сут	Целевая доза, мг/сут	Период титрования
Бисопролол	1,25	2,5-3,75-5-7,5-10		Недели-месяц
Метопрололтартрат		10-15-30-50-75-100		Недели-месяц
Метопролол сукцинат SR	12,5/25	25-50-100-200		Недели-месяц
Карведилол	3,125	6,25-12,5-25-50		Недели-месяц
Небиволол	1,25	2,5-3,75-5		Недели-месяц