При сопутствующих заболеваниях и АКС

Доклиническое поражение органов-мишеней
ГЛЖ:	Ингибиторы АПФ, БРА, блокаторы кальциевых каналов
Бессимптомный атеросклероз	Ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов
МАУ	Ингибиторы АПФ, БРА
Нарушение функции почек	Ингибиторы АПФ, БРА
ПОМ/ АКС
Перенесенный ИМ, МИ	Любой антигипертензивный препарат
Стенокардия напряжения	β–блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА
ХСН	Диуретики, β–блокаторы, ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты альдостерона
Фибрилляция предсердий: преходящая постоянная	Ингибиторы АПФ, БРА, β–блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Почечная недостаточность	Ингибиторы АПФ, БРА
Протеинурия	Петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий	Блокаторы кальциевых каналов
Изолированная систолическая гипертензия (пожилые):	Диуретики, блокаторы кальциевых каналов
Особые клинические ситуации
ИСАГ (у пожилых)	Диуретики, блокаторы кальциевых каналов
МС	БРА, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов
СД	БРА, ингибиторы АПФ
Беременность	блокаторы кальциевых каналов, метилдопа, α-АБ

Стратегия выбора терапии АГ (монотерапия или комбинированная терапия)

Применение монотерапии в качестве начальной возможно использовать в случае незначительного повышения АД, при низком или умеренном риске развития осложнений ССЗ. Следует отдавать предпочтение сочетанному применению двух препаратов в низких дозах в тех случаях, когда исходный уровень АД соответствует II или III степени АГ либо общий риск развития осложнений высокий.

Рекомендации экспертов ЕОАГ (2009г.) по комбинированной терапии:

1. У подавляющего большинства пациентов, эффективный контроль АД может достигаться только при комбинированном лечении, включающем не менее двух антигипертензивных препаратов.

2. Добавление лекарственного препарата из другого класса к первоначально назначенному препарату должно рассматриваться в качестве рекомендуемой стратегии лечения, если только первичный препарат не нуждается в выведении из лечения в связи с появлением побочных эффектов или отсутствия эффекта снижения АД.

3. Комбинирование двух антигипертензивных препаратов может быть полезным и при начале лечения, особенно у пациентов с высоким сердечнососудистым риском, для которых необходим скорейший контроль АД.

4. Когда это возможно, предпочтение отдается комбинации препаратов в фиксированной дозе (или одной таблетке), поскольку упрощение лечения имеет больше шансов к повышению приверженности пациентов.

5. По результатам исследований снижение осложнений особенно четко наблюдается при использовании комбинаций:

диуретик + ингибитор АПФ;

диуретик + БРА;

диуретик + антагонист кальция;

ингибитор АПФ + антагонист кальция;

БРА + антагониста кальция;

ингибитор АПФ + антагониста кальция

Эти комбинации рекомендуются для приоритетного использования.

Несмотря на результаты исследований, свидетельствующие о снижении частоты осложнений при использовании комбинации β-блокатор + диуретик, данная комбинация способствует развитию СД, а, следовательно, ее необходимо избегать, если нет других причин, требующих ее использования у пациентов, предрасположенных к диабету. Использование комбинации ингибитора АПФ с БРА не доказала положительного эффекта при устойчивом росте побочных эффектов.

В случае необходимости использования трех препаратов, наиболее рациональной комбинацией может быть ингибитор АПФ (БРА) + антагонист кальция + диуретик в эффективных дозах.

Комбинированная терапия расширяет круг пациентов, положительно отвечающих на терапию, и позволяет достигать целевых уровней АД более чем у 80% пациентов.