Спинномозговая жидкость при геморрагическом инсульте

Характерный признак геморрагического инсульта - изменение цвета СМЖ в зави­симости от количества эритроцитов, попавших в ликворные пути в результате прорыва крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Цвет ликвора меняется за счет примеси крови у 80-95 % больных. На протяжении первых 24-36 ч СМЖ содержит явную примесь крови, а в более поздний срок она может быть либо кровянистой, либо ксантохромной. Однако при небольших оча­гах, расположенных вдалеке от ликворных путей, или в случае их блокады у 20-25 % боль­ных эритроциты в СМЖ не определяются. Кроме того, эритроциты в СМЖ могут отсутствовать при люмбальной пункции в самые первые часы после начала кро­воизлияния - прежде чем кровь, излившаяся в субарахноидальное пространство или про­никшая в желудочки в результате прорыва гематомы, «достигнет» спинального уровня.

Важ­ное значение имеет правильная дифференциация «путевой», артифициальной примеси крови (вследствие неудачно проведенной люмбальной пункции) от наличия крови в ликворе после геморрагического инсульта. В этих случаях при люмбальной пункции берут 2-3 пор­ции СМЖ в разные пробирки. Если примесь крови имеет артифициальный характер, в каж­дой последующей порции СМЖ число эритроцитов будет уменьшаться, при истинном кро­воизлиянии в мозг число эритроцитов во всех порциях останется стабильным.

Количество эритроцитов в СМЖ при геморрагическом инсульте колеблется от 0,7 · 10⁹/л до 2,7 · 10¹²/л. Подсчет эритроцитов в СМЖ позволяет с известным приближением судить об объеме излившейся крови, т.е. о степени тяжести поражения мозга.

Выраженность эритрохромии СМЖ во многом определяется локализацией очага крово­излияния, наибольшее количество крови обнаруживается при прорывах крови в желудочко­вую систему, наблюдающихся у 60 % больных с геморрагическим инсультом. Имеется параллелизм между количеством эритроцитов в СМЖ и степенью заполнения кровью желудочков. Так, в случаях массивного про­рыва крови количество эритроцитов в СМЖ более 150 10⁹/л, при заполнении кровью лишь боковых желудочков – 12-28∙10⁹/л; в случаях, когда кровь находится только в одном боко­вом желудочке при незначительном просачивании из гематомы- 3-6 · 10⁹/л.

Вторым важным признаком изменения СМЖ при геморрагическом инсульте является ксантохромия, которая выявляется у 70-75% больных. Ксантохромия обычно обнаруживается на 2-е сутки и исчезает через 2 нед после инсульта, но может держать­ся и дольше. Выраженность ксантохромии в определенной мере зависит от количества эритро­цитов в ликворе. Она появляется намного раньше (через 2-7 ч) после кровоизлияния у боль­ных с очень большим количеством эритроцитов в СМЖ, что объясняется снижением индиви­дуальной резистентности эритроцитов, вследствие чего ускоряется их распад.

При латеральном расположении очага или в глубинных отделах полушарий, не соприка­сающихся с ликворопроводящими путями, ликвор может быть бесцветным и прозрачным, а эритроциты отсутствовать и при микроскопическом исследовании. Быстро развившийся отек мозга, вызвавший блок ликворопроводящих путей, препятствует поступлению эритро­цитов в СМЖ. Именно такие ситуации являются поводом к диагностическим ошибкам - постановке диагноза «ишемический инсульт».

Повышенное содержание белка в СМЖ встречается у 93,9 % больных с геморрагичес­ким инсультом. Количество его колеблется от 0,34 до 10г/л и выше, при этом у 67,9% больных содержание белка выше 1 г/л.

Плеоцитоз выявляют у 71,1% больных с геморрагическим инсультом и у большинства больных он не превышает 500 · 10⁶/л клеток в СМЖ. Геморрагический характер СМЖ харак­теризуется нарастающим в течение 4-6 дней плеоцитозом, исчисляющимся от 13 · 10⁶/л до 3,37∙ 10⁹/л. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь. Повышение общего белка в СМЖ обычно соответсвует степени кровоизлияния и может достигать 7-11г/л и выше.