Спинномозговая жидкость при менингитах

Исследование СМЖ является единственным методом, позволяющим быстро диагности­ровать менингит. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе всегда позволяет исключить диагноз менингита. Помимо установления диагноза, лабо­раторные исследования позволяют отдифференцировать гнойный менингит от серозного, установить возбудитель заболевания, определить степень выраженности синдрома интокси­кации, а также контролировать эффективность проводимой этиопатогенетической терапии.

Этиологический диагноз менингита устанавливают с помощью бактериоскопических и бактериологических методов, вирусологических и серологических исследований.

Бактериоскопия СМЖ благодаря характерной морфологии менингококков и пневмо­кокков является быстрым, легким и довольно точным экспресс-методом, дающим при пер­вой люмбальной пункции положительный результат в 1,5 раза чаще, чем рост культуры. Одновременное исследование СМЖ и крови методом микроскопии существенно дополняют друг друга. При одновременной бактериоскопии проб СМЖ и крови в первый день госпитализации больных с менингококковым менингитом число поло­жительных результатов может превышать 90%, к третьему дню госпитализации этот показа­тель снижается до 60% у детей и до 0% у взрослых.

При туберкулезном менингите бактериоскопические исследования СМЖ дают часто отрицательный результат. Однако процент нахождения туберкулезных палочек в СМЖ оказыва­ется тем выше, чем более тщательно проведены поиски. Типично для данной формы менинги­та выпадение в СМЖ при ее стоянии в пробирке в течение 12-24 часа нежной фибриновой паутинообразной сеточки, напоминающей опрокинутую елочку; реже она принимает вид грубых хлопьев. Микобактерии туберкулеза при бактериоскопии чаще всего (в 80% случаев) обнару­живают именно в фибриновой сеточке. Нередко, однако, отмечается от­сутствие микобактерии в люмбальном пунктате при обнаружении их в цистернальной СМЖ.

Этиология острых вирусных менингитов представлена весьма широко. Наиболее часты­ми возбудителями вирусного менингита являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов - около 2/3 всех вирусных менингитов.

Плеоцитоз - характернейшая черта изменения СМЖ при менингитах. По числу клеток в СМЖ различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите число клеточ­ных элементов в СМЖ увеличивается до 0,5-0,6∙10⁹/л, при гнойном - более 0,6∙10⁹/л. Исследование СМЖ должно быть проведено не позже чем через 1 час после ее получения.

СМЖ при гнойном менингите обычно бывает мутной: от слегка мутноватой, как бы за­беленной молоком, до густо зеленой, гнойной, иногда ксантохромной. Количество формен­ных элементов в СМЖ колеблется в широких пределах, преобладают нейтрофилы. У многих больных уже в первые сутки заболевания цитоз достигает 12-30∙10⁹/л. Плеоцитоз и его характер отражают остроту воспалительного процесса в оболочках мозгах, а в дальнейшем его динамику. Благоприятное течение гнойного менингита сопровождается уменьшением относительного числа нейтрофилов в СМЖ и увеличением относительного содержания лимфоцитов. Встречаются случаи гнойного менингита с типичной клинической картиной и сравнительно небольшим плеоцитозом, что, по-видимому, связано с возникающей частичной блокадой субарахноидального пространства. Отчетливой корреляции между выраженностью плеоцитоза и тяжестью за­болевания может не выявляться.

Содержание белка в СМЖ при гнойном менингите обычно повышено до 0,6∙10 г/л и уменьшается по мере санации ликвора. Количество белка и цитоз чаще всего увеличиваются параллельно, но в отдельных случаях при высоком цитозе уровень белка остается нормаль­ным. Большое содержание белка в СМЖ чаще встречается при тяжелых формах гнойного менингита, протекающих с синдромом эпендидимита, а наличие его в высоких концентра­циях в период выздоровления указывает на внутричерепное осложнение (блок ликворных путей, дуральный выпот, абсцесс мозга). Сочетание низкого плеоцитоза с высоким содержа­нием белка - особенно неблагоприятный прогностический признак.

Гнойные менингиты характеризуются значительным изменением биохимических пока­зателей СМЖ. У большинства больных с первых дней болезни отмечается снижение глюко­зы в СМЖ (ниже 3 ммоль/л); при летальных исходах содержание глюкозы снижается до сле­довых концентраций. Снижение содержания глюкозы в СМЖ (<2,2 ммоль/л) наблюдается у 60 % больных, а отношение уровня глюкозы в СМЖ к таковому в крови у 70 % больных со­ставляет менее 0,31.

При туберкулезном менингите СМЖ прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз колеблется в широких пределах (от 50∙10⁶/л до 3∙10⁹/л), в зависимости от стадии заболевания, составляя к 5-7-му дню болезни 100-300∙10⁶/л. При отсутствии этиотропного лечения число клеток в СМЖ постепенно нарастает от начала до конца заболевания. Наблюдается, однако, и внезапное уменьшение числа клеток в СМЖ после повторной люмбальной пункции, произведенной спустя 24 ч после первой пункции. Плеоци­тоз с самого начала заболевания носит преимущественно лимфоцитарный характер. Однако нередко в начале болезни в СМЖ выявляется смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, что считается более типичным для миллиарного туберкулеза с обсеменением мозговых оболочек. В составе цитограммы могут встречаться плазматические клетки, макро­фаги, трансформированные лимфоциты.

Большое количество моноцитов и макрофагов в СМЖ свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. «Пестро­та» клеточного состава, когда наряду с явным преобладанием лимфоцитов встречаются ней­трофилы, моноциты, макрофаги и гигантские лимфоциты, является характерным для тубер­кулезного менингита.

Общее содержание белка в СМЖ при туберкулезном менингите обычно всегда повыше­но до 2-3 г/л, причем белок увеличивается до появления плеоцитоза и исчезает после зна­чительного его уменьшения, т.е. в первые дни заболевания характерна белково-клеточная диссоциация. Для современных атипичных форм туберкулезного ме­нингита характерно отсутствие типичной белково-клеточной диссоциации.

При туберкулезном менингите рано выявляется снижение концентрации глюкозы в СМЖ до 0,83-1,67 ммоль/л и ниже. У части больных отмечается снижение в СМЖ содержания хлоридов.

Показатели СМЖ при закрытой черепно-мозговой травме, в частности наличие в ней примеси крови, в значительней степени зависят от ее тяжести. У больных с сотрясением го­ловного мозга СМЖ обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов (или их коли­чество незначительно). Для острого периода ушиба головного мозга и сдавления головного мозга присутствие крови в СМЖ закономерно. Количество эритроцитов в СМЖ колеблется от 100 · 10⁶/л до 35 · 10⁹/л, а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3 · 10¹²/л.

У больных с сотрясением головного мозга в 1-2-й день после травмы цитоз СМЖ оста­ется обычно нормальным, на 3-4-й день проявляется умеренно выраженный плеоцитоз (78 · 10⁶/л), который снижается до нормальных цифр на 5-7-й день. В ликворограмме лимфоциты с наличием незначительного количества нейтрофилов и полибластов, макрофаги, как правило, отсутствуют.

Острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) характеризуется увеличением общего белка в СМЖ, которое кор­релирует с тяжестью повреждения. У больных с сотрясением головного мозга и ушибами мозга легкой степени (без крови в ликворе) в 1-й день после травмы уровень белка остает­ся в норме на 3-4-й день он незначительно повышается (до 0,36-0,8 г/л) и к 5-7-му дню возвращается к норме. При ушибах головного мозга лег­кой степени (с примесью крови в ликворе) и средней степени тяжести содержание белка в ликворе в среднем составляет 1 г/л в 1-е сутки после травмы и не приходит к норме к 11 - 20-м суткам. При тяжелых повреждениях головного мозга содержание общего белка в СМЖ может быть очень высоким - до 3-10 г/л.