Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия (от греч.: skia – тень и scopeo – наблюдать, исследовать), или теневая проба — наибо­лее распространенный в нашей стране достаточ­но точный и простой метод определения клини­ческой рефракции глаза. Сущность скиаскопии заключается в объективном определении даль­нейшей точки ясного зрения по характерному из­менению освещенности зрачка при качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра гла­за проходящим светом (рисунок 4.14, 4.15).

Рис. 4.14 – Скиаскопия

Рис. 4.15 – Принцип скиаскопии

Если при исследовании глаза проходящим светом мед­ленно поворачивать офтальмоскоп вокруг вер­тикальной или горизонтальной оси, то яркость свечения зрачка меняется: с одного его края по­является затемнение, которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зра­чок. Только при расположении зеркала офталь­москопа в дальнейшей точке ясного зрения ис­следуемого глаза движения тени не наблюдается, и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление движения тени по зрачку зависит от формы офтальмоскопического зерка­ла и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза.

Скиаскопию обычно проводят с расстояния 1 м, на котором располагается дальнейшая точка ясного зрения при миопии 1,0 дптр., с помощью плоского скиа­скопического зеркала, дающего параллельный пучок света. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения скиаскопа, то рефракция исследуемого глаза слабее, чем миопия 1,0 дптр., эмметропия или гиперметропия. При движении тени в исследуемом глазу в противоположную сторону миопия будет больше 1,0 дптр. При миопии 1,0 дптр. движения тени не будет. Определив по движению тени ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят линзы: при миопии меньше 1,0 дптр. – положительные, при миопии боль­ше 1,0 дптр. – отрицательные. Для этого используют две скиаскопические линей­ки: одну с набором положительных, другую – отрицательных линз. Постепенно усиливая оптическую силу линз, определяют, когда исчезает тень или движение ее становится неопределимым. Это означает, что рефракция исследуемого глаза в со­четании с данным стеклом равна миопии 1,0 дптр. Исходя из этого можно вычис­лить истинную рефракцию, сложив –1,0 дптр. с оптической силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень исчезла при использовании стекла +1,0 дптр., то рефракция исследуемого глаза будет равна (–1,0 дптр.) + 1,0 дптр. = 0, т. е. это эмметропия. Если тень исчезла со стеклом –5,0 дптр., то (–1,0 дптр.) + (–5,0 дптр.) = –6,0 дптр., т. е. имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень исчезла со стеклом + 4,0дптр., то (–1,0 дптр.) + 4,0 дптр. = +3,0 дптр., т. е. в этом случае будет гиперметропия 3,0 дптр.

Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в горизон­тальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии астигматизма данные будут различными, и исследование проводят раздельно для каждого ме­ридиана.

Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает после ме­дикаментозной циклоплегии – паралича аккомодации. С этой целью про­водят инсталляции 1% (детям до 6 лет – 0,1%) раствора атропина сульфата 2 раза в день в течение 3-4 дней. Если при повторных определениях рефракции в этот период она не меняется, то можно считать, что достигнута циклоплегия. При разнице скиаскопических данных в 1,0 дптр. и больше атропинизацию продолжа­ют до 7-10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное исследо­вание, можно применить дробную инстилляцию: закапывание раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 минут. У лиц в возрасте старше 35-40 лет во избежание провокации скрыто протекающей глаукомы медикаментозную циклоплегию используют после предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо циклоплегии можно применить метод циклорелаксации. В основу его положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии. Для этого обследуе­мому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее вдаль. Через 30 мин с интервалом 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивыс­шую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

Рефрактометрия. Для объективного определения рефракции в настоящее время широко используются специальные приборы – авторефрактометры и автокерато-рефрактометры с дополнительной возможностью измерения кривизны роговицы (рисунок 4.16).

Рис. 4.16 – Автокераторефрактометр

Исследование аккомодации применяют для изучения работоспособности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппарата и его патологии. Для этой цели используют определение объема абсолютной и относительной аккомодации, эргографию, аккомодометрию.

Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от состоя­ния ее покоя до максимального напряжения называется объемом абсолютной ак­комодации. Его определяют раздельно для каждого глаза, выражают в диоптриях и вычисляют по следующей формуле: А = Р – (±R), где А – объем аккомодации; Р и R — клиническая рефракция при фиксации глаза соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.

Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может читать мелкий печат­ный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследования зрения вблизи). Чтобы вы­разить это расстояние в диоптриях, делят 100 см на полученную величину.

Аккомодация каждого глаза в отдельности называется абсолютной. Обычно зрение совершается бинокулярно – обоими глазами. В этом случае пере­мещение точки ясного зрения из бесконечности, когда зрительные оси обоих глаз параллельны, на какое-то конечное расстояние должно сопровождаться пересе­чением зрительных осей в этой точке. Для этого необходимо изменение положе­ния глазных яблок, сведение их внутрь – конвергенция.

Конвергенция

Чем ближе к глазу точка ясного зрения, тем больший нужен объем аккомодации, тем сильнее должна быть конвергенция. Таким образом, степень конвергенции осей глазных яблок соот­ветствует степени напряжения аккомодации. При эмметропии глаз конвергирует к точке, находящейся в 1 м от глаза, затрачивая 1 дптр. аккомодации; если же эта точка перемещается на расстояние 33 см от глаза, то необходима аккомодация 3 дптр.

Аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей называ­ется относительной аккомодацией. Установлено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что связано с некоторым удлинением анатомической оси глаза при конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции зрительных осей.

Различают положительную и отрицательную части относительной аккомодации. Отрицательная часть – это та величина относительной аккомо­дации, которая затрачивается при определенной конвергенции. Положительную часть относительной аккомодации составляет оставшийся запас аккомодативной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее конвергенция, тем боль­ше отрицательная часть относительной аккомодации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше будет ее положительная часть.

Определение относительной аккомодации и составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного собирательного и самого сильного рассеивающего стекол, которые не нарушают ясности зрения в данной точке, т. е. при одной и той же степени конвергенции. При этом аккомодация, определенная собирательным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная рассеивающим стеклом – положительной частью относительной ак­комодации. Определение относительной аккомодации и ее частей имеет большое практическое значение. Для длительной зрительной работы на близком расстоянии (в ряде многих профессий) необхо­димо, чтобы положительная часть относительной аккомодации была примерно в 2 раза больше отрица­тельной ее части. В противном случае наступает утомление ресничной мышцы, что проявляется неприятным чувством «усталости» в глазах и ухудшением зри­тельной функции: рассматриваемые детали расплываются, сливаются, вследствие чего приходится прерывать работу. При подборе очков (о чем будет подробнее сказано ниже) необходимо учитывать соотношение положительной и отрица­тельной частей аккомодации.