Диагностический алгоритм

В первую очередь нужно оценить:

1. количественные изменения объёма мочи: полиурия — более 3000 л/сутки, олигурия — менее 500 мл/сутки, анурия — менее 200 мл/сутки (при этом важно подтверждение прекращения поступления мочи в мочевой пузырь);

2. ритма мочеиспускания: никтурия - больной вынужден просыпаться ночью, чтобы помочиться, более одного раза;

3. акта мочеиспускания: дизурия - болезненное мочеиспускание, учащённое мочеиспускание – поллакиурия, затруднённое мочеиспускание, недержание мочи.

Затем оцениваются физико-химические свойства мочи - прозрачность, цвет, запах, пенистость, pH мочи; осмотическая плотность - гиперстенурия (высокий удельный вес мочи), гипостенурия (низкий удельный вес мочи), изостенурия (малая амплитуда колебаний относительной плотности мочи — от 1,009 до 1,016); состав мочи - протеинурия, миоглобинурия, гемоглобинурия, глюкозурия, ацетонурия, ферментурия, билирубин- и уробилинурия и стерильности мочи — инфицирование (бактерии).

При впервые диагностированном мочевом синдроме сначала следует исключить его экстраренальное происхождение (патологические примеси из кишечника, с кожи и слизистых оболочек наружных половых органов). Для этого необходимо до мочеиспускания провести туалет наружных половых органов. У лежачих больных и в сомнительных случаях (например, при подозрении на умышленное добавление в мочу белка) мочу из мочевого пузыря забирают катетером. Мочу необходимо собирать в чистую посуду и сразу отправлять на исследование, т.к. хранение мочи, особенно в теплом помещении приводит к ее загрязнению, размножению микроорганизмов, изменению кислой реакции на щелочную, при которой происходит разрушение эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Так, через 2–3 часа нахождения мочи при комнатной температуре количество лейкоцитов снижается на 50%.

Далее следует уточнить источник мочевого синдрома по уровню расположения: верхние мочевые пути (почки), нижние (мочевой пузырь), мужские и женские половые органы. Для этого проводят трёх- или двухстаканную пробу (допустимо у женщин). Изменения в первой порции мочи характерны для заболеваний уретры, в последней - мужских половых органов, во всех порциях - мочевого пузыря или почек. О патологии верхних мочевых путей свидетельствуют функциональные нарушения со стороны почек (полиурия или олигоанурия, гипо-, гипер-, или изостенурия, изменения рН мочи) и экстраренальные проявления (анемия, повышение АД, признаки гипертрофии левого желудочка, ангиоретинопатия, отёки). Местная симптоматика (боли в проекции мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, дизурия) позволяет судить о заболеваниях мочевого пузыря.

Анамнез. Как правило, при изолированном мочевом синдроме анамнез заболеваний почек отсутствует. Если мочевой синдром протекает с преобладанием лейкоцитурии, бактериурией, минимальной/умеренной протеинурией и с жалобами на дизурию, боли в пояснице или в проекции расположения инфекционного очага (надлобковая область, мужские половые органы), лихорадку, потливость, слабость, в анамнезе рецидивы острого цистита или пиелонефрита следует думать о неспецифической инфекции мочевых путей, туберкулёзе. В таких случаях нужно обращать внимание на эпидемический анамнез, перенесённый туберкулёз органов дыхания. Мочевой синдром с преобладанием эритроцитурии и протеинурии, с эпизодами выделения тёмной мочи (признаки хронического гломерулонефрита) может быть проявлением СКВ, системных васкулитов, инфекционного эндокардита. У таких пациентов могут быть патогномоничные симптомы соответствующих заболеваний. Повышенному риску заболевания геморрагической лихорадки с почечным синдромом (нарастающая почечная недостаточность, гематурия, кожная пурпура, признаки ДВС-синдрома) подвержены пациенты, работающие или проживающие в сельской местности и контактирующие с грызунами-переносчиками (рыжая полёвка) или употреблявшие зараженные продукты и воду. Боли в пояснице, субфебрилитет, полиурия, никтурия, слабость после приёма нефротоксических лекарственных препаратов характерны тубулоинтерстициального нефрита. Сочетание мочевого синдрома с признаками обструкции мочевых путей характерно для мочекаменной болезни, опухолей мочевых путей, туберкулёза или посттуберкулёзных изменений, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Наличие мочевого синдрома с признаками ХПН (никтурия, зуд кожи, слабость, вздутие живота, жидкий стул, снижение клиренса креатинина) может быть проявлением хронического гломерулонефрита, диабетической нефропатии, ишемической нефропатии, туберкулёза. Сочетание мочевого синдрома и ОПН чаще встречается у пациентов с гломерулонефритами при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующем гломерулонефрите, поражении почек после внутривенного введения йодсодержащих препаратов, приёма лекарств или суррогатов алкоголя.

При физикальном обследовании пациентов с изолированным мочевым синдромом признаки заболевания могут отсутствовать. У некоторых больных можно выявить сухость, бледность и расчёсы кожи, запах мочи при дыхании (ХПН), повышение АД (хронический гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, ХПН), симптомы системных васкулитов или системных заболеваний соединительной ткани, болезненность в местах проекции почек (пиелонефрит, туберкулёз почек, гломерулонефрит).