Пример формулировки диагноза

1. Хронический вирусный гепатит С (anti-HCV+, РНК ВГС – 1,4х10⁶, генотип 1a), слабой степени активности, фиброз II.

2. Хронический алкогольный гепатит с синдромом холестаза, умеренной степени активности, стадия фиброза 2.

Лечение ХГ — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема. При подборе терапии необходимо принимать во внимание:

1) активность патологического процесса, подтвержденную результатами морфологических и биохимических исследований;

2) этиологию ХГ — вирусную, алкогольную, токсическую и пр.

3) характер течения заболевания и предшествующую терапию.

4) сопутствующие заболевания.

Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и бытовых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХГ и нередко дает эффект.

Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г углеводов. Исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.

Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.

Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, солнечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая физическая нагрузка.

Дезинтоксикационная терапия проводится при тяжелом течении ХГ любой этиологии с выраженными явлениями интоксикации (гемодез, 5% раствор глюкозы).

Снижение массы тела и уровня белка в крови является показанием для введения белковых препаратов (аминокровин, альбумин). Лечение проводится до клинико-биохимической ремиссии.

Ряд лекарственных средств, направленных на улучшение метаболизма гепатоцитов, используется при любых этиологических формах ХГ.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – третичная желчная кислота, гидрофильна и у человека составляет менее 5% пула желчных кислот. УДХК конкурентно ингибирует всасывание в кишечнике эндогенных липофильных токсичных желчных кислот, вытесняя их из энтерогепатической циркуляции и общего пула желчных кислот. Лечебное действие УДХК связывают с: образованием небольших смешанных мицелл; уменьшением количества липофильных желчных кислот; образованием биполярных димеров, которые включаются в мембраны гепатоцитов и обеспечивают прямое цитопротективное действие; влияние на иммунную систему; индукцию холереза. Препараты УДХК: таблетки урсофальк, урсосан по 250 мг; холудексан по 300 мг назначаются по 10-15 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Безопасны для печени. Побочное действие – диарея.

Гепатопротекторы – экстракт плодов расторопши пятнистой (Sylibummarianum) и эссеципльные фосфолипиды. Действующее вещество расторопши пятнистй – флавоноиды силимарины, наиболее действенный среди которых – силибинин. Они обладают гепатопротективным (мембраностабилизирующим) и антитоксическим действием (тормозят проникновение токсинов в гепатоциты). Антиоксидантный эффект силибинина – связывание свободных радикалов и преобразованием их в менее токсичные соединения, что прерывает ПОЛ и прекращает разрушения клеточныых структур. Силибинин стимулирует биосинтез белков и ускоряет регенерацию клеток печени. Препарат расторопши пятнистой - Легалон 140 мг по 1 таблетке 3 раза в день, прием длительный.

Эссециальные фосфолипиды содержат диглицеридные эфиры холинофосфорной кислоты природного происхождения с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот: линолевой (70%), линоленовой и олеиновой, которые являются основными элементами структуры клеточной мембраны и клеточных органелл печени. Вводимые извне в виде лекарств оказывают нормализующее влияние на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические системы; тормозят формирование фибротической ткани в печени, но главный лечебный эффект – восстановление целостности мембраны и ее текучести, активация мембранных ферментов. Препарат Эссенциале, кроме того содержат витамины и выпускается в капсулах по 300 мг и в ампулах по 50мг (2 мл) и 250 мг (5 мл). Препарат Эссенциале форте Н не содержит витаминных добавок. Лечение начинают с комбинированного применения внутривенно и капсул внутрь. По мере улучшения состояния переходят на прием внутрь по 2 капсулы 3 раза в день 3 месяца. При необходимости курс может быть продолжен или повторен. Отсутствие в препарате витаминов позволяет использовать его длительно без аллергии и гипервитаминоза.

S-аденозил-L-метионин (SAMe) – естественный метаболит организма, синтезирующийся из метионина посредством SAMe-синтетазы. Участвует в процессах метилирования, сульфатирования, аминопропиловом обмене. Метилирование имеет отношение к синтезу фосфолипидов, обеспечивающих текучесть мембран гепатоцитов, что препятствует внутрипеченочному холестазу при алкогольной, лекарственной и токсической болезни печени. Таурин участвует в процессе конъюгации желчных кислот, что обеспечивает их растворимость и экскрецию. Глютатиион – универсальный детоксицирующий агент. Аминопропиловый путь способствует регенерации печени. При ХГ отмечается уменьшение количества SAMe, что обосновывает его применение в качестве лечебного средства. Препарат SAMe – гептрал оказывает комплексное действие, объединяя в себе влияние на гепатопротектцию (как силимарины и фосфолипиды) и желчную конъюгацию (как УДХК). Гептрал содержит 400 мг сухого вещества во флаконах с растворителем и в таблетках по 400 мг. Стандартный курс лечения: 800 мг внутривенно 14 дней и 14 дней приема таблеток по 1600 мг в день в 2 приема – утром и в 16 часов. Побочно возможны тошнота и изжога.

При лечении хронического вирусного гепатита учитывают его этиологию, фазу развития вируса, наличие суперинфекции (вирусом гепатита D).

Основу лечения составляет этиотропная терапия α-интерфероном - препаратом с доказанной противовирусной активностью, по 5 млн. ЕД п/к ежедневно или 10 млн. ЕД 3 р/неделю - 4-6 месяцев.

При возникновении рецидива - повторный курс интерферонотерапии, т.к. это снижает риск возникновения цирроза печени и печёночноклеточной карциномы.

В лечении АИГ ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии.

Показания: тяжёлые клинические проявления заболевания, угрожающие жизни больного; длительное повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия; наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при морфологическом исследовании.

Лечение АИГ средней степени активности:

I. Преднизолон 30-40 мг/сутки – при достижении эффекта (обычно в течение месяца) суточную дозу уменьшают на 5 мг/месяц до уровня поддерживающей дозы (5-10-15 мг/сут.), которая остается на несколько лет.

II. Преднизолон 10-20 мг/сутки + азатиоприн 50-100 мг/сут., поддерживающие дозы 5-10 мг/сут. преднизолона + 25-50 мг/сут. азатиаприна

Лечение АИГ тяжелой степени активности:

I. Преднизолон внутрь 60 мг – 1-я неделя, 40 мг - 2-я неделя, 30 мг - 3-я и 4-я неделя. Поддерживающая доза 20 мг. Схема отмены: 15 мг - 1 неделя, 10 мг - 1 неделя, 5 мг – 2 недели, 2,5 мг - 1 неделя, прекращение.

II. Преднизолон внутрь 30 мг – 1-я неделя, 20 мг - 2-я неделя, 15 мг - 3-я и 4-я недели. Поддерживающая доза - 20 мг.

Азатиоприн внутрь 50 мг постоянно после 1-й недели. Схема отмены: преднизолона 7,5 мг - 2 недели, 5 мг - 2 недели, 2,5 мг - 2 недели. Схема отмены: азатиоприн 50 мг- 3 недели, 25 мг- 3 недели, прекращение.

Лечение алкогольного гепатита. Диета: прекращение употребления алкоголя. Коррекция нутритивного статуса (не менее 2000 ккал в день, белка 1г/кг массы тела). Медикаментозное лечение. Эссенциальные фосфолипиды 250-1000 мг/сутки в/в или 300 мг 3 р/сутки. Внутрь. При тяжелом алкогольном гепатите: урсодезоксихолевая кислота 12-15 мг/кг/сутки, преднизолон 100 мг/сутки. Парентерально: анаболики – ретаболил, неробол. Пропилтиоурацил – уменьшает гипоксическое повреждение печени при хронической алкогольной интоксикации. S-аденозилметионин (гептрал) 400 мг 2 раза/сутки внутривенно, затем внутрь.

Лечение медикаментозного гепатиа. Отмена «причинного» препарата. При отравлении парацетамолом - антидот - N-ацетилцистеин. Трансплантация печени - при фулминантной печеночной недостаточности. Эссенциале Н – 250-1000 мг/сутки внутривенно и 300 мг 3 раза/сутки внутрь. Легалон 140 мг по 1-2 таблетки 3 раза в сутки.

Лечение токсического гепатита. Прекращение поступления яда в организм, быстрое обезвреживание и удаление (антидотная терапия). При отравлении тяжелыми металлами — ртутью, мышьяком, свинцом — в/м или п/к унитиол (50 мг/10 кг) или в/в тиосульфат натрия. При отравлении солями железа применяют десферал внутрь (5—10 г препарата, растворенного в питьевой воде) и в/м для удаления всосавшегося железа (1—2 г препарата каждые 3—12 ч). Гепатопротекторы. Преднизолон.

Профилактика. Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внимание обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.