Избежание ошибок и управление ошибками. (Avoiding and Managing Errors)

Практически не возможно избежать ошибок полностью, поэтому целью организаций по техобслуживанию должно быть управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

· Предотвращение появления ошибок;

· Снижение или ликвидацию последствий ошибок.

Ризон определил эти два компонента управления ошибками как:

(i) содержание ошибки и

(ii) (ii) уменьшение ошибки.

Для предотвращения появления ошибок необходимо предугадывать место, где они скорее всего произойдут и принять превентивные меры. Система рапортов (такая как MORS) делает это для производства в целом. В организации по обслуживанию информация по инцидентам и авариям должна собираться в Системе управления безопасностью (SMS - Safety Management System), которая должна обеспечивать механизм для определения потенциально слабых мест или ситуаций, способствующих появлению ошибок. Результат этого должен использоваться при обучении персонала, в процедурах обслуживания, установлении новых защит или модификации старых.

По исследованию Ризона, управление ошибками включают меры по:

* минимизации обязательности ошибки работника или бригады;

· Уменьшение непредсказуемости ошибки в конкретном задании или его элементах;

· Вскрытие и устранение факторов, способствующих появлению ошибок на

рабочем месте;

· Диагнозирование организационных факторов, создающих предпосылки для ошибок работника, бригады, самого задания и рабочего места;

· поиск ошибок;

· делать скрытые условия более видимыми для лиц, управляющих системой;

Одним из наиболее эффективных факторов в деле предотвращения ошибок является точное выполнение персоналом операции в соответствии с документацией.

В обязательном порядке организация по обслуживанию должна находить разумный компромисс между расходами на безопасность (внедрение защитных мер, определение ошибок и уменьшение их количества) и получением прибыли от деятельности.

Некоторые мероприятия стоят не много (такие как замена лампочек в ангаре), другие стоят очень дорого (например, наем дополнительного персонала для распределения рабочей нагрузки).

Инциденты имеют тенденцию приводить к срочным мерам по исправлению ошибок, но если в организации в течение длительного времени инцидентов не было, существует возможность снижения в ней расходов на безопасность. Ризон иллюстрирует это на Рис.35 «лодка на речном пороге»

Фиг 35 Путь гипотетической организации в пространстве производство – защита.

Важно, чтобы организация балансировала прибыль и расходы и пыталась убедиться, что расходы на безопасность являются эффективными, то есть идут на снижение количества ошибок и предотвращение катастрофических ситуаций.

Обязанностью всех и каждого является внимательное отношение к своей работе и готовность к ошибкам.

В целом персонал по обслуживанию самолетов осознает важность своей работы и обычно уделяет значительное внимание и предпринимает усилия на проведение мероприятий по предотвращению производственных травм, сохранности оборудования и безопасности самолета, на котором он работает.

. Все рабочие места имеют свои опасные факторы и рабочие места персонала по обслуживанию самолетов не являются исключением. Опасности на рабочем месте влияют на здоровье и безопасность.

Здоровье и безопасность не входят в человеческие факторы и настоящая глава поэтому дает только очень краткий их обзор, связанный непосредственно с работой пресонала технического обслуживания ВС.

Тема 9. ОПАСНЫЕ ФАКТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ. (Recognising and Avoiding Hazards)

Потенциальные опасности в работе персонала по обслуживанию ВС.

Существует много видов потенциально опасных факторов в процессе технического обслуживания ВС и невозможно составить их полный список в настоящем пособии. Физические опасности могут включать:

· очень яркое освещение (например, сварочные работы);

· очень сильный шум (кратковременный или постоянный);

· замкнутое пространство;

· работа на высоте;

· вредные примеси (жидкости, пары и т.д.);

· экстремальные температуры;

· движущееся оборудование (спецавтомобили и вибрация).

Законодательство и ответственность организации по ТО ВС (Relevant Legislation and the AMO Responsibilities).

The Health and Safety at Work Act 1974 и соответствующие правила к нему обязует работодателя давать письменное заявление о гарантировании обеспечения условий, указанных в этом документе для своих работников. Работодатель также обязуется информировать своих работников о своих действиях в этом направлении. Таким образом, в организации по ТО ВС политика охраны труда включает следующие положения:

· Проводить инспекции для выявления опасных факторов;

· Разрабатывать безопасные методы работы на оборудовании, с материалами и растворами;

· Информировать работников, включая временных, об опасных условиях труда;

· Обеспечивать проведение обучения персонала по охране труда;

· Разрабатывать и проводить мероприятия по снижению рисков здоровью и безопасности, включая обеспечение специальными средствами и индивидуальными средствами защиты

· Cледить за здоровьем работников;

· Консультировать работников по вопросам охраны труда.

В организации по ТО ВС назначается ответственное лицо по вопросам охраны труда. Организация по ТО ВС несет ответственность за:

· определение опасных факторов на рабочем месте;

· устранение опасных факторов, где это возможно;

· информирование работников о возможных рисках.

Если опасные факторы не возможно устранить, работники должны знать о их наличии и знать как их избегать. Это может быть достигнуто с помощью специального обучения и размещением табличек, предупреждающих об опасности. Эти таблички должны содержать:

· Точное название фактора опасности;

* Описание опасности (т.е. удар током, радиация и т.д.)

· Описание необходимых действий.

Таблички должны привлекать внимание персонала, должны быть хорошо видимы и хорошо понимаемы людьми.

Положительные рекомендации обычно более эффективны, чем отрицательные. Например, надпись «Стойте за желтой линией» лучше чем «Не подходи близко к этому оборудованию». Табличка должна содержать слово, указывающее на степень риска связанного с опасностью.

Законодательство предусматривает персональную ответственность работника за здоровье и безопасность.

Персонал техобслуживания ВС должен знать, что его работа влияет на безопасность и здоровье людей, с кем он работает. Соответственно в политике охраны труда технической организации имеются следующие положения, применяемые к персоналу:

· Заботиться о своем здоровье и других работников, подвергающихся воздействиям последствий выполняемых работ;

· Сотрудничать с организацией по ТО по выполнению требований охраны труд

· Работать в соответствии с инструкциями и соответствующим курсом обучения;

· Информировать руководство о ситуациях на работе, потенциально опасных с точки зрения охраны труда и нарушениях организации защиты;

· Не нарушать и не использовать в других целях оборудование для охраны труда.

Лица, не выполняющие требований по охране труда, являются угрозой при техническом обслуживании ВС.

Безопасность рабочего места (Safety in the Working Environment).

Техник должен содержать свое рабочее место в безопасном состоянии. Мусор и грязь - это не только неудобство для окружающих, но и возможная опасность (пожар). Техники должны быть особенно внимательны при осуществлении линейного обслуживания: не оставлять в конструкции самолета и на перроне инструмент, посторонние предметы после выполнения работы. Повреждения от посторонних предметов (FOD –Foreign Object Damage) -это риск для самолета.

Безопасность при работе на самолете (Safety When Working On Aircraft).

Перед началом работ на самолете техник должен убедиться в наличии свободного места вокруг поворачивающихся поверхностей (рули, шасси закрылки и т.д.). Должны быть выполнены операции по дезактивации (отключению) (тормозные контуры, изолирующие краны, отключение энергии). На видных местах должны быть размещены таблички по выполненным работам по дезактивации для информации окружающих.

2. Меры по устранению аварийных ситуаций (Dealing with Emergencies).

Аккуратное выполнение требований по охране труда при техническом обслуживании ВС должно служить уменьшению риска. Однако в случае возникновения проблем весь персонал должен знать, как вести себя в подобной аварийной ситуации.

Эти ситуации могут включать:

· Нанесение травмы себе или коллеге по работе;

· Возникновение опасной ситуации, которая потенциально может быть причиной травмы (эвакуация при пожаре или из зараженной зоны).

· В организации по обслуживанию должно проводиться соответствующее обучение персонала.

Организация должна обеспечить процедуры и технические средства для аварийных ситуаций и информировать об этом весь персонал.

Организация должна иметь одного или двух человек, обученных для оказания первой помощи.

Основные действия при аварийной ситуации:

· Оставаться спокойным;

· Выяснить, что случилось;

· Определить виды опасностей для окружающих;

· Никогда не подвергать себя рискам;

· Обеспечить безопасность места аварии;

· Защитить пострадавших от дальнейших повреждений;

· Убрать источник опасности, если это безопасно (отключить электропитание и т.д.).

· Знать о своих возможностях.

· Грамотно распределить людей в соответствии с их возможностями;

· Вызвать помощь.

Знания о том, что нужно делать в аварийной ситуации, могут спасти жизни людей.

Appendix I: Отличие М9 Part 66 от Initial Training Human Factors в соответствии c GM 145.A.30(e).

Глава 9.10 Профессионализм и честность

Данная тема включена как раздел программы обучения в соответствии с GM 145.A.30(e). Разные UK CAA Airworthiness Notices увязываются с профессионализмом и персональной ответственностью. Однако, и это является самым главным, следует подчеркивать ответственность за обеспечение безопасности организации, ее менеджмента и контролеров, ее

процессов и процедур, также как и индивидуальную ответственность каждого сотрудника (а не только сертифицированного персонала).

Хороший профессионализм

- Менеджеры узнают о срезании углов при выполнении задания еще до завершения работ на самолете

- Отказ от подписи заданий, которых не видел.

- В случае усталости изменить задание с тем, чтобы вместо этого важного задания выполнял не критические задачи

- Увеличение задания - после отдыха

- Умеренное употребление алкоголя вечером перед работой

- Сообщение об альтернативных (и вожможно лучших способах) выполнения задачи и получение их одобрения как официальных процедур

- Использование документации при выполнении знакомых задач

- Планирование задания с учетом необходимого времени и ресурсов

Плохой профессионализм

- Менеджмент уклоняется от ответственности за выполнямые задания

- Подписывание работ, которых не видел.

- Увеличение заданий, считая преемлемым в отдельных сменах сверхурочные, или, будучи усталым, принятие дополнительных обязательств (даже, если это из альтруистских побуждений чтобы выручить)

-Злоупотребление алкоголем ночью перед дневной сменой

- использование “черного списка”

- Надежда на память относительно знакомых задач

- Планирование задания без наличия достаточного времени для должного его выполнения

Каждый имеет и собственные соображения, что составляет понятие “профессионализм”.

Обучение Human factors и программа компании, касающаяся Human Factors, может помочь определить стандарты профессионализма и предоставить персоналу механизмы и поддержку работать профессионально.

Проблемой могут быть ситуации, когда персонал хорошо знает, как следует работать профессионально, но существующие в организации нормы мешают им вести себя так, как им бы этого хотелось (например плохие процедуры, коммерческие давления, недоступность необходимого инструмента, плохое обучение)

Когда тема профессионализма затрагивается в учебном курсе человеческих факторов компании, преподавателю следует определить, являются ли любые имеющиеся проблемы следствием отсутсвия профессионализма отдельных лиц или - это большие проблемы системы и “передать ”обучение.

Нужно помнить, что профессионализм - это не только что-то, что неоходимо только для лицензированного перонала или менеджеров. Это важно для всего персонала, который потенциально прямо или косвенно

влияет на безопасность и летную годность, включая авиакомпанию, аэропорт, наземный персонал, изготовителей и законодателей. Авиационная индрустрия также требует профессионализма. Соответствующее обучение дополнительно усиливает потребность в поддержании профессионализма всего персонала.

9.10.1 Поведение, вызывающее ошибки (Error provoking behavior)

Нарушения иногда кажутся человеческими ошибками, но они отличаются от промахов, упущений и просчетов потому, что они – преднамеренные, недопустимые действия, то есть допускaющий эти нарушения знает, что это недопустимо: например, отступление от процедур. Лицензированный персонал может полагать, что нарушение - это движение по короткому пути ради выполнения задания в установленное время. Однако всегда следует помнить, что следование процедуре - в интересах не только безопасности, но и цены.

Ошибки, способствующие просчетам, приводящим к инцидентам,– бесчисленны, однако чаще всего это:

- Несоответствующая информация (Inadequate information) – визуальная или словесная – может привести к ошибке. Если вы находите информацию несоответствующей требованиям или недостаточной, надо предпринять действия.

-Отсутствие понимания (Lack of understanding) – возможно возникает из-за несоответствующей информации или недостаточного обучения, когда человек делает предположение относительно того, как понимать отдельные процессы или процедуры и это действительно приводит к инцидентам. Если вы не уверены - спросите.

- Конструктивные недостатки (Poor design) – в результате лучшие намерения оборачиваются неправильными действиями. Помните Мэрфи? Если есть возможность неправильно сделать что-то, вы пойдете по этому пути.

- Ошибки внимания (Lapses of attention)– ошибки проскальзывают, особенно если это – простые, повторяющиеся работы. Из этого вывод: чем более вы становитесь опытным в определенных работах, тем более вероятно совершить ошибку потому, что вы считаете допустимым уделять такой работе меньше внимания. Опасайтесь знатаков в себе и в других.

- Ошибочные действия (Mistaken actions)– классическая ситуация, когда работа выполняется неправильно, а человек уверен, что правильно. Пример тому, когда персонал, зная как надо делать, выбирает “короткий путь”, то есть свой, собственный способ выполнения задания. Не выбирайте “коротких путей”.

- Неправильное восприятие (Misperceptions)–мы видим то, что хотим видеть, слышим – что хотим слышать, чувствуем – что хотим чувствовать и т д. Этот фактор особенно присущ авиатехникам, поскольку многие работы имеют периодически повторяющуюся природу. Надо быть всегда на чеку.

9.10.2. Настойчивость (Утвердительность) (Assertiveness)

Настойчивость - важная черта авиаспециалиста. Это означает, что вы говорите то, в чем вы уверены. К этому прислушиваются коллеги и менеджеры. Но нельзя путать с упрямством, агрессивностью, чувством хозяина и другими негативными чертами характера.

Бывают ситуации, когда настойчивость – абсолютно необходима для безопасности полетов

Критерии, важные для вашей настойчивости:

-самооценка

- оценка вас другими

- основные черты характера:

*Умение воспринимать критику

*Умение аргументировать

*Ваши требования к гармонии.

Представьте ситуацию: коллега А имеет блестящую идею и использет ее в качестве предложения для улучшения. Коллега В соглашается с новой идеей и предлагает ее к использованию. Коллега С думает:” Почему я не думал об этом и не предложил такую идею?” Коллега D аргументирует:”Этот малый чувствует себ боссом” и старается доказать, что идея плоха.

Какой путь вы бы выбрали?

Специалисты в данном случае определили бы следующие типичные характеристики техперсонала:

- Надежность

- Готовность потратить усилия и время

- Целостность

- Скромность

- недовериеe к словам

- Тенденция быть одиночкой

- Нежелание получить справку

- Автономность

- Тенденция решать вещи своим путем

- Сопротивление с целью совместного использования личных мыслей

Как бы вы оценили себя?

Улучшите уверенность в себе:

“ Диспетчер воздушного движения отключается от пульта управления в конце рабочего дня, зная, что рабочий день закончен. Когда экипаж покидает самолет после завершения полета, случающиеся просчеты могут иметь влияние только на этот полет. Но когда персонал ТО отправляется по домам в конце смены, oни знают, что на работы, выполненные ими, в дальнейшем будут полагаться экипаж, пассажиры в течении многих дней, недель и даже лет.

Раздел 9.11. Программа HF организаций

Основной элемент программы человеческих факторов - система, посредством которой проблемы или потенциальные проблемы могут быть сообщены и приняты меры. Многие организации имеют системы отчетности по техническим причинам или ошибкам, но это должно быть расширено или

дополнительная установленная система позволит сообщать о человеческих ошибках, неоднозначности процедур, несоответствиях между заданной и фактической практикой.

Обязательное сообщение о происшествиях (Mandatory Occurrence Reporting – MOR) уже существует в Британии, посредством чего организации и отдельные лица обязаны сообщать о событиях, соответствующих критериям MOR. Кроме этого имеется национальная конфиденциальная схема сообщений (CHIR) для сообщений отдельными лицами.

Эта глава описывает внутреннюю схему сообщений, предусматривающую механизм сообщений по безопасности, записей, расследований и принятие соответствующих мер.

Part 145 требует от организаций разработать внутреннюю схему сообщений, включая оценку и добывание информации для индентификации неблагоприятных тенденций и недостатков в вопросах безопасности, доведение ее до сведения персонала.

В недавно опубликованной инструкции ICAO “Human Factors in Aviation Maintenance” (Doc 9824-AN/450) содержится информация о системах управления ошибками.

9.11.1. Cообщения об ошибках (Reporting errors)

Инциденты, происшествия, oшибки и потенциальные опасности безопасности могут быть идентифицированы в результате события или сообщения, предоставленного сотрудником (например, сообщение об ошибке).

Механизм сообщения должен быть настолько простым, насколько это возможно для создания отчета; следует избегать запросов ненужной информации, дублирования форм. Механизм должен быть нaстолько гибким, чтобы заинтересовать персонал сообщать о происшествиях в письмах, по электронной почте, по телефону, лицом к лицу.

Компания данные сообщения может использовать для создания общих отчетов или отчетов об ошибках обслуживающего персонала.

Отчеты должны быть конфиденциальны, но не анонимны, так как возможно понадобится выйти на автора информации для получения дополнительной информации.

Должен быть разработан механизм обеспечения конфиденциальности информации.

Cуществует глобальная авиационная информационная сеть (GAIN – www.gainweb.org).

Процессы регистрации происшествий (Processes for Recording Occurrences)

Имеются разные процессы записей. Они обычно включают некоторую форму системы классификации, так что информация будет записана структурированным способом. Они колеблются от процессов, которые записывают только исходные данные, время, месторасположение, до процессов, где есть определенные категории и ключевые слова со всеми данными, классифицируемыми по жесткой схеме.

Выбор процесса зависит от многих факторов:

- a) Требуется 1 процесс для записей?

- b) Какой уровень детализации записей необходим?

- с) Нужна ли совместимость с другими вариантами (например САА)?

- d) Потребности в анализе- какую информацию вы желаете получить?

- e) Ссылки на другие процессы компании (например мониторинг здоровья и безопасности, обеспечение качества и тд)

- f) Имеющиеся продукция, инструменты и их стоимость.

Cхема менеджмента происшествий должна содержать следующие элементы:

- цели ясно идентифицированы и объективны

- Доказуемые корпоративные обязательства с полномочиями по схеме управления происшествиями

- ясно определены

- корпоративная поддержка создания отчетов и участие отдельных лиц

- Дисциплинарная политика и границы идентифицированы и опубликованы

- процесс исследования события

- События, которые инициируют исследования ошибок, идентифицированы и опубликованы

- Исследователи подобраны и обучены

- Необходимое обучение персонала схемы управления происшествиями

- Адекватные действия, базирующиеся на обнаруженных недостатках

9.11.2 Дисциплинарная политика (Disciplinary policy)

Один из методов успешной работы системы управления ошибками персонала – это когда персонал чувствует, что можно сообщать о допущенных ошибках без страха карательных акций. Политика организации четко должна утверждать, что персонал не будет наказан за ошибки.

Каждая компания должна решить, что ее политика касается “серых“ областей между ошибками и халатностью, где нарушения возможно были допущены, но карательные меры не будут адекватными.

Персонал поощряется за сообщения о проблемах безопасности и ошибках и за сотрудничество с расследующими данные эпизоды, основная цель которых - установить, почему проблема имела место, а не фиксирование события и наказание виновных.

Политика компании – непреднамеренная ошибка не должна подвергаться штрафу. Результатом исследования события не должна быть карательная акция, а скорее превентивные действия, направленные на устранение причин несоответствия.

Важно оценить:

- a) в действиях нет намерений нанести ущерб.

- b) персонал не ориентирован конструктивно на нарушение процедур.

- c) персонал сознательно нарушал процедуры, которые были легко доступны, осуществимы, понятны и корректны.

-d) Лицо ранее уже допускало ошибки.

- e) Лицо пыталось скрыть ошибку полностью или частично.

f) Действие было результатом существенного пренебрежительного (Substantial Disregard) отношения к безопасности.

Это не значит, что решения будут одинаковыми, каждый случай следует оценить индивидуально и по существу.

Существенное пренебрежение (Substantial Disregard):

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ - «ГРЯЗНАЯ ДЮЖИНА» (“DIRTY DOZEN”)

Исследования показали, что ошибки в обслуживании ВС в значительной степени вызываются 12 факторами, называемыми «грязной дюжиной»

1. Недостаток общения (информации от окружающих).

2. Самоуверенность.

3. Недостаток знаний.

4. Отвлечения от работы.

5. Проблемы в коллективе

6. Усталость.

7. Нехватка ресурсов (любых).

8. Все виды давления, включая нехватку времени.

9. Нехватка настойчивости.

10. Чрезмерный стресс.

11. Недостаток предвидения опасности (Предусмотрительности).

12. Нарушения, которые становятся нормой.

Таблица 3 Примеры потенциальных проблем человеческих факторов из “Грязной Дюжины”:

Проблемный Пример	Потенциальные решения
1. Недостаток общения	Используйте журналы передачи, рабочие листы, и т.д. чтобы сообщить и рассеять сомнение. Обсудите работу, которая будет сделана или что было сделано. Никогда ничего не принимайте на себя.
2.Самоуверенность	Обучайте себя находить ошибку. Никогда не расписывайтесь за то, чего Вы не делали.
3.Нехватка знаний	Пройдите Type training. Используйте только действующие руководства. Узнайте у технического представителя или у кого-то, кто знает.
4. Отвлечение от работы	Всегда заканчивайте работу или отключайте связь. Отметьте незаконченную работу. Двойной контроль другим или сам. Когда Вы возвращаетесь к работе, всегда возвращайтесь на три шага назад. Используйте проверки.
5. Проблемы в коллективе	Обсудите кто, что и как выполнил работу. Убедитесь, что все понимают и соглашаются.
6. Усталость	Знайте о признаках и ищите их непосредственно в себе и в других. План избежать сложных задач в нижней части Вашего циркадного ритма. Сон и регулярная работа Попросите, чтобы другие проверили Вашу работу.
7. Нехватка ресурсов	Проверьте подозрительные области в начале осмотра и необходимые детали AOG. Наличие и запас требуемых деталей. Знайте все доступные источники запчастей и примите меры по их приобретению или аренде. Выполняйте стандарты если есть неуверенность вост     Поддержите стандарт и если в сомнении основывают самолет.
8. Давление	Убедитесь, что давление не самопроизвольно. Сообщите свои проблемы. Попросите дополнительную помощь. Только скажите "Нет".
9. Нехватка настойчивости	Если это не важно, сделайте запись этого в бортжурнале и только распишитесь за то, что пригодно к эксплуатации. Откажитесь поставить под угрозу свои стандарты.
10. Стресс	Знайте, как стресс влияет на Вашу работу. Остановитесь и посмотрите рационально на проблему. Определите рациональный образ действия и следуйте за этим. Выкроите время или по крайней мере сделайте короткий перерыв. Обсудите это с кем-то. Попросите, чтобы коллеги контролировали Вашу работу. Тренируйте организм.
11. Нехватка предвидения опасности	Думайте о том, что может произойти в случае несчастного случая. Проверьте, чтобы видеть, будет ли Ваша работа находиться в противоречии с существующей модификацией или ремонтом. Спросите других, если они могут видеть какую-либо проблему с выполненной работой.
12. нарушения, ставшие нормой	Всегда работайте согласно инструкциям или измените инструкцию. Знайте, что "нормы" не делают это правом.