Типы ошибок при выполнении заданий по обслуживанию

(Types of Error in Maintenance Tasks).

Так как авиационные специалисты - это люди, ошибки в производстве неизбежны.

Каждая операция, выполняемая на самолете,- это возможность совершения ошибки.

Ошибки при техническом обслуживании имеют две специфических формы:

a) Ошибки, являющиеся результатом специфической проблемы самолета, которые отсутствовали до начала операции;

b) Ошибки, являющиеся результатом нежелательного или опасного состояния, остававшегося не обнаруженным при выполнении обслуживания, направленного на выявление проблем с самолетом, т.е. что-то было пропущено.

Ошибки во время проведения регулярного или редкого обслуживания. (Errors During Regular and Less Freguent Maintenance Tasks)

Большая часть заданий по обслуживанию носит рутинный характер.

«Повторяющиеся ошибки» случаются в случае привыкания авиатехника выполнять регулярные, часто повторяющиеся операции, имеющие письменные указания в инструкциях по выполнению. Не реально рассчитывать, что он будет терять время на постоянное обращение к хорошо известному материалу инструкций. Однако возможны ошибки, если он не отслеживает внесение изменений в эти материалы по выполнению часто используемых операций.

Эти рутинные операции также подвержены ошибкам из-за самоуверенности (complacency), окружающей среды (environmental capture) и ошибкам из-за правил (rule-based).

При выполнении менее частых операций возможны ошибки из-за неправильной оценки. Если авиатехник не знаком или не вспомнил, что действительно нужно выполнить, он может ошибочно выбрать не ту операцию или не те детали.

Нарушения при обслуживании самолетов (Violation in Aircraft Maintenance).

Большинство выполняют работу должным образом, но к сожалению, при обслуживании самолетов происходят умышленные нарушения. Редко происходят акты вандализма и саботажа, однако они представляют серьезную угрозу безопасности, так как вся система была разработана на основе того, что все люди будут выполнять требования процедур обслуживания.

Существует три типа нарушений:

• Рутинные (Routine) нарушения;
• Нарушения в зависимости от ситуации (Situational);
• Нарушения, вызванные эмоциональным состоянием (Optimising) человека;
• Рутинные нарушения это случаи, которые стали «нормальным путем выполнения чего-то» среди рабочей группы людей (бригады). Операции могут стать рутинными по нескольким причинам: работники могут считать, что операции слишком глубоко описаны и будут обходить их для упрощения (срезание углов), для сокращения времени и усилий на выполнение.

·

· Примером рутинного нарушения является не выполнение гонки двигателя после бороскопического осмотра («он никогда не течет»), или не замена уплотнений на коробке передач двигателя («Они никогда не повреждаются»).

• Нарушения в зависимости от ситуации (Situational violations) случаются при наличии определенных факторов в данное время, таких как авральный режим работы, высокая рабочая нагрузка, невыполнимые операции, недостаток инструмента, плохие рабочие условия.
• Это часто случается, когда для того, чтобы работа была выполнена, авиатехник считает, что не нужно следовать порядку выполнения операции. Примером этому является инцидент, когда дверь на В747 открылась в полете. Инженер очень торопился. Ему нужен был специальный лобзик для пропила отверстия в язычке замка. Лобзика на этот момент не было и он пропилил отверстие подручными средствами. Если бы он посмотрел инструкцию, то отложил бы выполнение операции и самолет вышел бы из расписания.
• Нарушения из-за эмоционального состояния человека (Optimising violations).
• Это часто не связано с выполнением заданий. Человек просто ищет возможность удовлетворить самого себя. Примером этому является инженер, который пересекает аэродром и двигается быстрее, чем разрешено, только для того, чтобы приехать на место скорее. Давление времени и высокие нагрузки способствуют появлению нарушений всех типов. Люди сравнивают возможные риски с возможными преимуществами, но к сожалению действительные риски гораздо выше.
• Ошибки в следствии индивидуальной практики и привычек (Errors Due to Individual Practices and Habits))

· Там, где операция позволяет какие-то послабления, авиатехник вырабатывает собственную стратегию или предпочтительный путь выполнения. Иногда «хорошим» правилом или принципом является тот, который успешно применялся ранее. Иногда эти правила становятся предпочтительными для техника в его повседневной работе.

• Проблемы возникают, когда принципы и правила применяются не правильно. На пример, соединения трубок имеют правую резьбу, но применение этого правила к кислородным трубопроводам приведет к

повреждению резьбы и трубки. Также существует угроза применения правил, которые основываются на предыдущем опыте, если, например философия конструкции аэробусов и самолетов Боинг отличается. что стало причиной в инциденте со спойлером А320, когда кажущиеся различия между управлением спойлерами на А320 и Б757 (к которым инженеры достаточно привыкли) означает, что операции, приемлемые для Боинга, не приемлемы для А320.

Кроме этого инженеры в процессе своей работы могут усвоить «плохие правила» ведущие к плохим привычкам, (bad habits), также как происходит с водителем после того, как он получил водительские права.