Повреждения позвоночника и спинного мозга

С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считалась рентгенография в двух проекциях. И в настоящее время именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы и вывихи тел позвонков и отростков, уточнить уровень повреждения для дальнейших исследований.

При механической травме могут наступать повреждения как непосредственно позвонков, так и межпозвонковых дисков, причем часто нарушается целость тел позвонков, их дужек и отростков. Поскольку воздействие силы при травме обычно направлено вдоль оси позвоночника, чаще всего возникает еще и сгибание позвоночного столба и, вследствие этого, компрессия тел позвонков в местах возникающей наибольшей нагрузки. Чаще всего бывает клиновидной деформация с вершиной клина, обращенной кпереди. Структура тела компрессированного позвонка при этом как бы уплотняется за счет сближения костных балок.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома.

В ближайший после травмы период (несколько дней) на рентгенограмме в прямой проекции иногда удается определить веретенообразную тень паравертебральной гематомы в грудном отделе или расширение теней m. ileopsoas в поясничном. Переломы поперечных отростков возникают обычно в верхнепоясничном отделе в результате сильного сокращения мышц, прикрепляющимся к ним. Они могут быть единичными или множественными. При этом наблюдается смещение отделившегося фрагмента, что служит дифференциально - диагностическим признаком в сравнении с неприросшим ядром окостенения. В телах позвонков нередко встречаются так называемые компрессионные переломы, характеризующиеся уплотнением костной структуры, деформацией контуров и нарушением формы кости. Так, при компрессионных переломах тел позвонков они приобретают форму клина, обращенного вершиной вперед. При этом происходит сдавление и растрескивание костных балок спонгиозной ткани с их смещением, а также надломы и трещины в компактной пластинке.

Переломы остистых отростков наблюдаются после непосредственного механического воздействия: удар или падение на спину. На снимке в прямой проекции при этом отмечается нарушение линии остистых отростков в месте повреждения, в боковой проекции можно видеть линию перелома и смещение отломка (в шейном и поясничном отделах). Суставные отростки изолированно, повреждаются редко, они возникают как составная часть перелома — вывиха позвонков.

Дуги позвонков повреждаются чаще одновременно с остистыми отростками или телами позвонков, при этом возникает опасность смещения отломков в сторону позвоночного канала и повреждение спинного мозга.

Перелом зубовидного отростка С2 позвонка бывает изолированным, но может сопровождаться и вывихом или подвывихом атланта. В любом случае это чрезвычайно грозное по возможности осложнений повреждение позвоночника требует особо осторожного подхода при выполнении рентгенограмм. Все снимки производят, не меняя положения больного, а поворачивая вокруг него трубку и устанавливая под нужным углом кассету с пленкой.

Основной для диагностики является прямая проекция через открытый рот (больной лежит на спине). На снимке при переломе видно отделение фрагмента зубовидного отростка и его смещение. Для выявления состояния других отделов верхних шейных позвонков необходимы томограммы этого отдела.

Компрессионный патологический перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передних отделов. Контур деструктивной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах – типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается. Может наступать контактное разрушение соседнего позвонка. Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.

В результате травмы может произойти повреждение межпозвонковых дисков, разрыв фиброзного кольца диска, в результате чего пульпозное ядро выдавливается кзади, в сторону позвоночного канала. В результате этого на рентгенограммах отмечается сужение межпозвонкового диска. Одним из вариантов повреждения является продавливание замыкающей пластинки тела позвонка и внедрение в губчатую костную ткань пульпозного ядра диска. В результате этого на рентгенограммах можно видеть дефект в теле позвонка. Позднее, через несколько месяцев, вокруг такого дефекта появляется склеротический ободок, а межпозвонковый диск суживается. Детали повреждения позвонков и межпозвонковых дисков могут быть уточнены на томограммах, а также при компьютерном и магнитно- резонансном томографическом исследовании.

Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов.

Как правило, при огнестрельных переломах наступают обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, в ряде случаев наличием металлических осколков.

Вывихи позвонков наблюдаются чаще в шейном отделе, сопровождаются переломами отростков, дужек, отделением костных фрагментов в местах прикрепления связок и разрушением дисков.

Обычно в таких случаях употребляется термин «перелом-вывих». На рентгенограммах определяется смещение замыкающих пластинок тел позвонков по отношению одна

к другой. Иногда удается отметить только смещение верхних суставных отростков по отношению к нижним (вывих или подвывих в дугоотростчатых суставах).

Спондилит инфекционный развивается после инфекционных заболеваний (тиф, пневмония, грипп и др.).

Рентгенологически различают 4 стадии:

I – рентгенонегативная;

II – сужение межпозвонковой щели, неровность и размытость линий замыкающих пластинок соседних с пораженным диском позвонков (подхрящевая резорбция), может наблюдаться и подхрящевой склероз;

III— склероз подхрящевого слоя тел и позвонков, окостенение связок фиброзного кольца диска с образованием тонких «скобок», соединяющих соседние с пораженным диском края тел позвонков;

IV— анкилозирование позвонков, уплотнение и утолщение связочных окостенений, заполнение межпозвонковой щели костной структурой, анкилоз суставов дужек позвонков. Процесс локализуется чаще в поясничном отделе и поражает один диск.

При туберкулезном спондилите обычно поражаются тела позвонков. В результате деструкции происходит компрессионный перелом двух или нескольких (известны случаи, когда компрессии подвергались до восьми тел грудных позвонков). Образуется единая клиновидная костная масса. Ось позвоночника, естественно, искажается, возникает угловой кифоз (горб).

болезнь Кюммеля — посттравматический асептический некроз тела позвонка, приводящий к его деформации в виде клина или пластинки. Верхние и нижние

контуры поврежденного тела позвонка обычно резко подчеркнуты вследствие обызвествления хрящевых замыкательных пластинок. Структура позвонка не изменена, лишь в стадии репарации наблюдается его небольшой склероз. Межпозвонковые диски между пораженным позвонком и соседними чаще всего не изменены.

болезнь Кальве – болезнь неясной этиологии, характеризующаяся развитием асептического некроза тела одного из позвонков, чаще нижних грудных или верхних поясничных. Наблюдается в возрасте 2–15 лет.

Характерно равномерное сплющивание тела позвонка при одновременном удлинении в переднезаднем размере. Контуры тела позвонка четкие и резкие, тень его уплотнена, костные балки не прослеживаются, межпозвонковые щели расширены. На боковой рентгенограмме на уровне пораженного позвонка имеется небольшой угловой кифоз. В стадии исхода наблюдается деформация в виде рыбьего позвонка.

болезнь Шойермана-Мау (кифоз подростков, кифоз юношеский) – асептический некроз апофизов тел грудных, преимущественно VII–IX позвонков. Развивается медленно, заканчивается развитием стойкого кифоза («круглая» спина) в грудном отделе. Рентгенологически выявляются нарушения окостенения апофизов нескольких смежных грудных позвонков. Поверхность их неровная, с глубокими узурами в передних отделах. Вокруг узур отмечаются реактивные склеротические изменения.

В дальнейшем наблюдается задержка роста передних отделов тел позвонков, приобретающих клиновидную форму. Межпозвонковые диски вначале не изменены, в последующем периоде их высота уменьшается. В фазе исхода наблюдается обызвествление передней продольной связки.

Болезнь Бехтерева — болезнь группы коллагенозов, характеризующаяся преимущественным поражением суставносвязочного аппарата позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в процесс внутренних органов (сердца, аорты, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов. Типично массивное обызвествление связочного аппарата позвоночника, приводящее к его одеревенелости. В зависимости от локализации патологического процесса различают центральную форму, когда поражается только позвоночник, и периферическую, при которой в процесс вовлекаются и периферические суставы (плечевые, тазобедренные, кисти). Воспалительный процесс обычно начинается с крестцово- подвздошных сочленений, неравномерно и медленно распространяясь на вышележащие отделы позвоночника, заканчивается анкилозом межпозвонковых суставов.

Болеют преимущественно мужчины. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 30–40 лет и медленно, неуклонно прогрессирует.

По данным рентгенологических исследований различают 3 стадии

заболевания: I — признаки сакроилеита; II — признаки анкилоза крестцово-подвздошного сочленения; III — обызвествление передней продольной связки (симптом «бамбуковой палки»). Наиболее ценным рентгенологическим признаком является поражение межпозвонковых суставов, что в сочетании с изменениями крестцово-подвздошных сочленений дают возможность своевременно поставить диагноз.

Остеохондроз позвоночника — хроническая болезнь позвоночника, обусловленная дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночного диска, при котором процесс начинается чаще всего в пульпозном ядре и прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент. Процесс необратимый, ведет к замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, разрушению всех элементов диска и развитию сопутствующих вторичных реактивных костных изменений в телах позвонков.

Остеохондроз может развиваться в любом отделе позвоночника, но чаще страдает шейный. Болеют, в основном, люди молодого и среднего возраста.

В течение остеохондроза выделяют 4 стадии:

1. Внутридисковое перемещение пульпозного ядра.

2. Неустойчивость позвоночного сегмента.

3. Полный разрыв диска.

4. Распространение дегенеративного процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль в выявлении характера и протяженности процесса. Рентгенограммы позвоночника проводят в прямой, боковой и косых проекциях. В начальных стадиях заболевания целесообразны функциональные исследования — рентгенограммы при максимальном разгибании и сгибании позвоночника, а также контрастные исследования (дискографии).

При первой стадии заболевания рентгенологические изменения не выявляются.

Во второй стадии обнаруживают следующие симптомы: выпрямление физиологического лордоза (симптом струны), спондилолистез или соскальзывание позвонка (симптом лесенки), сколиоз, а на дискограммах и МТР — дегенерацию пульпозного ядра, грыжевые выпячивания и др.

В третьей стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника развивается деформация крючковидных отростков. Они удлиняются, заостряются, утолщаются, нередко отклоняются в боковую сторону.

Важным косвенным симптомом регенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорзальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Межпозвонковые отверстия суживаются за счет уменьшения высоты диска и за счет задних экзофитов.

В четвертой стадии шейного остеохондроза развивается артроз унковертебральных сочленений, причем он бывает двух типов: деформирующий и

склерозирующий. При деформирующем артрозе костные разрастания развиваются вдоль всего свободного края полулунного отростка. Последний заостряется, удлиняется, отклоняется латерально, принимает горизонтальное положение. Склерозирующий артроз проявляется увеличением полулунного отростка, который становится круглым, массивным, структура его уплотняется, костные разрастания в отростке отсутствуют. На косых рентгенограммах выявляется сужение межпозвонковых отверстий за счет пролабирования в них задних унковертебральных разрастаний.

В грудном отделе позвоночника часто наблюдается дегенерация гиалинового хряща с образованием узлов Шморля или Поммера. Обнаруживают симптомы остеохондроза в виде задних экзостозов, субхондрального склероза и снижения высоты диска.

В поясничном отделе позвоночника определяются те же рентгенологические симптомы, что и в грудном отделе. Часто развивается спондилолистез, более отчетливо выявляемый при функциональных нагрузках. Характерно развитие спондилоартроза.