 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
эТИОЛОГИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ
|
|
| Сепсис |
| Травма · Тяжелая сочетанная травма · Синдром длительного раздавливания · Черепно-мозговые ранения и травмы · Жировая эмболия |
| Злокачественные заболевания · Миелопролиферативные болезни · Твердые опухоли (карцинома поджелудочной железы, карцинома предстательной железы и др.) |
| Осложнения в акушерской практике · Преждевременное отхождение плаценты · Эмболия околоплодными водами (амниотической жидкостью) |
| Гигантские гемангиомы |
| Большие аневризмы аорты |
| Действие токсинов и лекарственных средств (змеиного яда, амфетаминов и др.) |
| Иммунопатологические состояния · Тяжелые аллергические реакции · Трансфузионные реакции · Отторжение пересаженных органов и тканей |
ДВС – это приобретенное расстройство гемостаза, которое является следствием ряда разных по происхождению болезней и патологических состояний (табл. 4.1). Обычно ДВС обусловлен септицемией. Хотя вызывать ДВС способны практически все патогенные и условно патогенные микроорганизмы, бактериальные инфекции обуславливают ДВС, чаще других. Отчетливые признаки ДВС выявляют у 30-50% больных в состоянии сепсиса, обусловленного инвазией во внутреннюю среду грамотрицательных бактерий. Частота ДВС при грамположительной септицемии находится на том же уровне. Индукторами ДВС при септицемиях являются специфичные компоненты наружных клеточных мембран бактериальных патогенов. К ним относятся липополисахарид или эндотоксин, а также бактериальные экзотоксины (стафилококковый, гемолизин и др.). Компоненты мембран бактерий, эндотоксин, экзотоксины могут индуцировать системную воспалительную реакцию, которую характеризует активация цитокиновой сети.
Цитокиновая сеть – это совокупность путей передачи информации между клетками систем врожденного иммунитета, а также иммунокомпетентными клетками посредством высвобождения и действия агентов ауто - паракринной регуляции (цитокинов, то есть движителей клеток). При активации цитокиновой сети эффекты цитокинов трансформируют клетки систем врожденного и приобретенного иммунитета в действующие эффекторы защитных реакций. В данном контексте под клеточными эффекторами следует понимать те клетки, действия которых в определенном функциональном состоянии осуществляют какую-либо физиологическую или защитную реакцию.
ДВС – это звено патогенеза необходимо присущее тяжелой раневой болезни и тяжелой травматической болезни мирного времени. Подчеркнем, что чаще всего ДВС возникает при тяжелой черепно-мозговой травме. В остром периоде тяжелой раневой болезни звеньями ДВС являются: 1) высвобождение свободных жирных кислот и фосфолипидов в циркулирующую кровь поврежденными и гипоксичными тканями; 2) гемолиз и повреждения эндотелия в тех же тканях; 3) системное превращение эндотелиоцитов в эффекторы воспаления и коагуляции под действием гиперцитокинемии (следствие активации цитокиновой сети). Активация цитокиновой сети при сепсисе и ее активация при тяжелой сочетанной травме являются идентичными. Частота ДВС у больных с тяжелой сочетанной травмой и системной воспалительной реакцией варьирует от 50 до 70%.
Как твердые опухоли, так и злокачественные заболевания крови могут вызывать диссеминированное свертывание. При метастазировании злокачественных опухолей ДВС выявляют у 10-15% больных. При острых лейкозах ДВС идентифицируют у 15% пациентов. В индукции ДВС участвует тканевой фактор свертывания, который содержится на поверхности злокачественных клеток. При ДВС вследствие острой промиелоцитарной лейкемии преимущественно действует такое звено патогенеза ДВС как усиление фибринолиза. У таких больных ДВС в основном проявляется повышенной кровоточивостью. При этом аутопсийные исследования выявляют системный микротромбоз.
ДВС-подобное патологическое состояние нередко осложняет микроангиопатические гемолитические анемии. К ним относятся:
1. тромбоцитопеническая тромботическая пурпура;
2. гемолитический-уремический синдром;
3. вызванную хемотерапией микроангиопатическую гемолитическую анемию;
4. злокачественную гипертензию;
5. HELLP-синдром (англ. hemolysis, elevated liver-enzyme levels, and a low platelet count occurring in association with preeclampsia), характеризуемый гемолизом, ростом активности ферментов гепатоцитов в сыворотке крови, а также тромбоцитопенией в сочетании с преэклампсией.
Распространенный тромбоз микрососудов, а также сосудов небольшого и среднего диаметров при микроангиопатических гемолитических анемиях в первую очередь является следствием системного повреждения эндотелия. Системное повреждение эндотелия обуславливает адгезию и агрегацию тромбоцитов, образование тромбина и недостаточность фибринолиза. У больных с гемолитическим-уремическим, а также с тромбоцитопеническим синдромом развивается приобретенный дефицит протеазы а. Протеаза а расщепляет сложную молекулу фактора фон Виллебранда на две или более простые. В результате низкой активности протеазы в сосудах накапливаются значительные конгломераты фактора, вызывающие распространенный тромбоз. Патогномоничным признаком микроангиопатических гемолитических анемий служит появление в циркулирующей крови шизоцитов[3]. Шизоцитоз (аномальный рост содержания шизоцитов в крови), может быть признаком ДВС, обусловленного усилением образования тромбина и действием внешних механизмов свертывания крови.
Ведущими звеньями патогенеза ДВС являются:
· избыточное образование тромбина;
· одновременное подавление действия противосвертывающих механизмов;
· медленная элиминация тромбина из сосудистого русла как следствие угнетения фибринолиза.
Сепсис, системная воспалительная реакция и ДВС во многом являются следствиями гиперцитокинемии, то есть патогенного роста содержания в крови провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей-альфа, интерлейкина-1 и др.). Главным активатором механизмов свертывания крови при ДВС является интерлейкин-6. Фактор некроза опухолей-альфа (ФНОa) не обладает прямым действием на свертывание крови. Как фактор коагуляции ФНОa влияет на систему интерлейкина-6, являясь ведущим медиатором нарушений регуляции физиологических механизмов, действие которых противостоит свертыванию крови. Одновременно (ФНОa) угнетает физиологическую систему фибринолиза.
Системный рост образования тромбина как ведущее звено патогенеза ДВС происходит исключительно посредством активации внешних механизмов гемостаза, которые действуют с участием тканевого фактора свертывания крови и активированного седьмого фактора (VIIa) (рис. 20. 2). Угнетение активности тканевого фактора или VIIa полностью устраняет образование тромбина и ДВС, вызванные действием эндотоксина. Таким эффектом не обладает блокада действия внутренних (присущих самой крови и ее плазме) механизмов гемокоагуляции. При сепсисе и системной воспалительной реакции мононуклеарные фагоциты экспрессируют тканевой фактор свертывания в ответ на действие провоспалительных цитокинов. Не исключено, что также ведут себя эндотелиальные клетки.
Одним из ведущих звеньев патогенеза ДВС является недостаточность действия ингибиторов свертывания крови. При ДВС нарушены действия механизмов всех главных физиологических противосвертывающих систем: 1) антитромбина III; 2) белка C; 3)ингибитора тканевого фактора свертывания крови. У больных с диссеминированным свертыванием в плазме крови выявляют аномально низкую концентрацию антитромбина III, главного антагониста тканевого фактора на путях каскадов реакций свертывания. Причинами патологически низкого содержания антитромбина III являются: 1) его утилизация при ДВС; 2) разрушение антикоагулянта эластазой, высвобождаемой нейтрофилами, активированными для воспаления; 3) снижение синтеза антитромбина III. Угнетение системы протеина C - это следствие низкого образования данного белка, снижения активности эндотелиального тромбомодулина под действием провоспалительных цитокинов, а также прогрессирующего снижения содержания в плазме крови белка S (кофактора протеина C при их совместном противосвертывающем действии).
Действие тканевого фактора – это ключевой момент индукции ДВС. Действиям тканевого фактора на путях каскадов реакций свертывания крови противостоят эффекты ингибитора тканевого фактора свертывания крови (ИТФ). Несмотря на то, что при ДВС не выявлены врожденные и приобретенные расстройства системы ИТФ, отсутствие нормальных влияний ИТФ на свертывание крови можно считать звеном патогенеза диссеминированного свертывания.
Угнетение фибринолитической активности – одно из звеньев патогенеза ДВС. При ДВС в крови фиксируют повышенную активность ингибитора активатора плазминогена первого типа (ИАП I). Напомним, что ингибитор является главным медиатором торможения фибринолитической системы.
| Низкое образование и содержание в плазме крови антитромбина III Дисфункции системы протеина C Недостаточность действий АТФ |
| Активаторы плазминогена |
| Фибрин |
| Продукты деградации фибрина |
| Фибриногген |
| Фибрин |
| Фактор IXа + фактор VIII |
| Фактор Xа + фактор V |
| Тканевой фактор + VIIа |
| Фактор IIа (тромбин) |
| ИАП I |
| Провоспалительные цитокины |
| Образование тромбина под действием тканевого фактора свертывания |
| Недостаточность действий противосвертывающих механизмов |
| Подавление фибринолиза действием ИАП I |
| Образование фибрина |
| Недостаточная элиминация фибрина из сосудистого русла |
| Тромбоз микрососудов, а также сосудов небольшого и среднего диаметров |
Рис. 4.2. Ведущие звенья патогенеза ДВС
(при ДВС фибрин образуется под действием тканевого фактора свертывания крови; тканевой фактор (ТФ) под действием провоспалительных цитокинов появляется на поверхности мононуклеарных фагоцитов и эндотелиальных клеток, ТФ связывает и активирует фактор VII; комплекс ТФ и активированного фактора VII (VIIa) активирует фактор Х прямо (черная стрелка) и опосредованно («прозрачные» стрелки), то есть через активацию фактора IХ и фактор VIII. Активированный фактор Х вместе с фактором V действуют на протромбин. В результате образуется тромбин. Одновременно происходят расстройства трех главных противосвертывающих систем: антитромбина III, белка C, а также ИТФ. Это усиливает образование фибрина при его недостаточной элиминации из сосудистого русла фибринолизом. Фибринолиз подавляется усиленным действием ИАП I, которое, угнетая активность активаторов плазминогена и снижая образование плазмина, угнетает деградацию фибрина. Под действием звеньев патогенеза ДВС образование фибрина (Ф) преобладает над его элиминацией из сосудистого русла. Избыточное образование Ф служит причиной распространенного микротромбоза).
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 374 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
