Обязательное медицинское страхование в РФ

10.1.1.ОМС: Основные источники, принципы

Основными источниками являются: Конституция РФ, ФЗ от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ), ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323 – ФЗ), др. ФЗ, законов субъектов РФ. Отношения, связанные с ОМС, регулируются также иными НПА РФ и субъектов РФ. Если МД РФ установлены иные правила, чем предусмотренные НПА РФ, применяются правила МД.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

2)устойчивость финансовой системы ОМС;

3)обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС;

5)создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

10.1.2. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

К полномочиям РФ в сфере ОМС относятся:

1) разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС;

2) организация ОМС на территории РФ;

3) установление круга лиц, подлежащих ОМС;

4)установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых данных взносов;

5)утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС;

6)установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда (далее ФФ) ОМС бюджетам территориальных фондов (далее ТФ) ОМС;

7)установление ответственности субъектов и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС;

8) организация управления средствами ОМС;

9)определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

10.1.3. Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС относятся:

1) уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения;

2)установление:

- в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС,

-дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;

3)финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда (далее ФФ) бюджетам Территориальных фондов (далее ТФ);

4) утверждение бюджетов ТФ и отчетов об их исполнении.

10.1.4.Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Субъектами ОМС являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

1.Застрахованными лицами являются:

- граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ

-иностранные граждане,

-лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"),

-лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

Указанные лица:

-работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества;

-работающие по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг,

-работающие по договору авторского заказа,

-авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

-самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

-являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

-являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

Кроме того, застрахованными являются также неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в)граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях НПО, СПО, ВПО;

г)безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

2.Страхователями являются:

- лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации; ИП; физические лица, не признаваемые ИП);

-занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

-страхователями для указанных выше неработающих граждан (указанных выше) являются уполномоченные на то органы исполнительной власти субъектов РФ;

-иные организации, определенные Правительством РФ.

3.Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд (далее ФФ) - некоммерческая организация, созданная РФ в для реализации государственной политики в сфере ОМС.

4.Территориальные фонды (далее ТФ) - некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ. ТФ осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы ОМС.

Для реализации своих полномочий ТФ вправе создавать филиалы и представительства.

5.Страховая медицинская организация (далее СМО), осуществляющая деятельность в сфере ОМС - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Данные мед. организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании:

- договора о финансовом обеспечении ОМС,

-договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

СМО подлежит включению в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором СМО намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Если на территориях субъектов РФ отсутствуют СМО, включенные в указанный реестр, их полномочия временно осуществляются территориальным фондом.