Субтотальная дистальная резекция желудка

Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.

Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.

Резекция желудка по Бильрот 2 Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Удаляют желудок и обрабатывают его культю.

Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны.

Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).Резекция желудка по Бильрот 1-Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной).

Ру гастроэнтеростомия- модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз "конец в бок" между приводящей и отводящей петлями кишки.

18. Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, Спаечная обтурационная непроходимость Опух обтур – маловер (возраст), причинами ее бывают в основном злокачественные опухоли, локализующиеся в толстой кишке (чаще в сигмовидной), реже — опухоли тонкой кишки. Клиническая ____________картина и диагностика. Симптомы непроходимости кишечника развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокач оп (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки. Заболевание может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Странгуляц спаечн – нет,т.к. 3 дня без перитонита.

Желчно-кам – нет,т.к. большой камень м.б. при наличии ЖП. Поэтому спаечн обтурацион. Мезентериальный тромбоз (основн. прич. эмболии заболевания сердца, осложненные образованием тромбов - ревматические пороки, нарушения ритма, ИМ, кардиосклероз)→паралитическая непроходимость (боль, вздутие, (-) перистальтики, задержка стула и газов. Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищ тракту. Выделяют: механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость; сочетанная (обтурация и странгуляция); динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. По ст. закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Обтурацион. непроходим-ть (плотными каловыми "камнями", крупными желчными камнями, инородными телами, кисты, большие опухоли).

Странгуляц. непроходим-ть (при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишки, ущемление кишечных петель, сдавл кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами) К сочетанной механической непрох-ти киш-ка относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. Спаечная непроходимости — наличие спаек в брюшной полости в случае сдавления кишки вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами.

Она может быть обтурационной или странгуляционной. Патогенез киш непрох- ти: Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса → переполнению приводящей петли поступающими пищевар соками→ Всасывание жидкости и газов прекращается→давление в кишке возрастает,увел ее диаметр.

Раздутая приводящая петля становится отечной, перистальтика замедляется, а затем прекращается. На фоне гиповолемии и дегидратации минутный и ударный объемы сердца уменьшаются→Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в ЖВО и во всех тканях организма.

Клиника: схваткообраз боли- сил, мучит, до обморока; рвота: многократн= высокая неп, однократная = низкая; задержка стула и газов→метеоризм (симметрич вздутие – низкая тонкокиш, асимметрич – толстокиш); бурная перистальтика→боль; общ -↑ Т, Рs, язык сух, обложен налетом. Симп Валя- при пальпац фиксиров, растянутая в виде баллона кишка; перкутор тимпанит над вздутой кишкой с металлическим оттенком – симп Кивуля, Мондора при сильном растяж киш выраж ригидность брюш стенки (надутый мяч), аускул- перестал шум (нередко слышны на расстоянии)-- скоплении в приводящей петле жидкости и газа →↓ при развит перитонита, симп Лотейссена- при аускут живота слышны дых и серд шумы, симп шум плеска- в привод петле,симп Обуховской больницы- при заворотах сигмы, баллонообраз расшир ампулы, зияние ануса, ↓ тонуса сфинктера.

Rg(латероскопия-на боку)- петли заполнены жидк, газом (в N газ только в толст киш), чаши Клойбера (при странгуляц ч/з 1-2 ч, при обтурац 3-5 ч, тонкокиш чаши не большие- шир гориз уровня> высоты столба газа над ним, при толстокиш- высота > ширины), сладки Кернига (слизист в виде растянут спирали). Гаустры – полулунные складки слизист. При толстокиш непроход уровни жидкости не имеют ровного хар-ра «зеркала», т.к. в жидком плавают кусочки кала. В сложных случаях – водорастворимый контраст: расшир над препятствием, длительный пассаж. Леч: патогенетическое: NB! А)Странгуляция – экстр операт вмеш-во.

Т.к.некроз→перитонит В)Обтурацион: начинаем с консервативн: 1)постоянн аспир жел и киш содержимого 2)в/в колл и кристалл1,5л, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость.

3)спазмолитики + антихолинэстеразные. NB! Консервативно при отсутствии выраженного эффекта не более 2 ч. далее оперативно: доступ: лучшее если соотв месту обструкции; неясно: средне-срединная лапаротомия→ш ир ок ая ревизия→н ео бх од имо бъ ёмо пе ра ци и. М ес тоо бс тр ук ци и: в ыш е п ет лир аз ду ты н иж е –с па ли сь О сн ов ны е п ри нц ип ы: - анастомоза между привод и отвод концами резецированной кишки; -удаление некротизированных или подозрительных тканей (проксимальнее + 40-60 см от видимой граници некроза, дистальнее +10-15 см); Для борьбы с инфекцией и для профилактики назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. В целях профилактики последующего рецидива тонкокишечной спаечной непроходимости часто выполняют операции, преследующие цель фиксировать кишечные петли в функц выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся: шинировани е тонкого кишечника (чрезназал интубация тонкой кишки с тщательным последовательным её укладыванием на трубке, проведённой до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому). При выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой непрерывными серозно-мышечными швами.

1.Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов болезни Крона. К абсолютным показаниям относят: Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности. Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация. Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.2.Для профилактики образования новых послеоперационных спаек: введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.); окутывание полимерными рассасывающимися пле.Контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой.Фибринолитические агенты: ФИБРИНОЛИЗИН, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.

19. Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в животе 1-б 2-в 3-а,б 4-б 5-в 1.Б. Ирригоскопия, фиброколоноскопия, рентгенография лёгких, УЗИ органов брюшной полости; Диагностика:Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак). Рентгенологическое исследование:ирригографию толстой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза, необходимо проведение скрининговых исследований (тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование).А.

Спастический колит-Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации.При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника.

Б. Болезнь Гиршпрунга— порок развития левой половины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. По клиническому течению различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. Нарушение пассажа кишечного содержимого и скопление кала в виде "пробки" с первых недель жизни определяют клинические проявления болезни Гиршпрунга.