Расчеты объема при заместительной терапии

Объем жидкости, необходимый для животных при гиповолемии, можно посчитать по формуле, модифицированной из гуманной медицины, добавляя к дефициту суточную потребность и объем аномальных потерь:

Необходимый объем (мл) = масса тела (кг) х процент дегидратации х 1000

+

суточная потребность

+

дополнительные потери

Степень (%) дегидратации у рептилий устанавливается эмпирически по клиническим признакам, или рассчитывается по увеличению гематокрита, общего белка плазмы или концентрации мочевой кислоты. Учитывая менее «жесткий» гомеостаз рептилий и широкие видоспецифические вариации, клиническая оценка степени дегидратации у этих животных в значительной мере условна.

-При дегидратации 5-8% снижается тургор кожи, чешуя становится матовой и контурируют латеральные складки.

-При дегидратации 8-12% отмечается слипание век, слизистые ротовой полости бледные и липкие, слюна тянется в виде тяжей, свисающих с мягкого неба.

-При дегидратации более 12-15% (вызывающей у млекопитающих шок и смерть) у рептилий веки постоянно слипшиеся, глаза западают в орбиту, кожа собирается в складки, контурируют седалищные бугры и височная мускулатура, слизистые ротовой полости и клоаки серого цвета, липкие или даже сухие.

Оценка степени дегидратации по изменению лабораторных показателей у рептилий также имеет свои ограничения. При дегидратации, как правило, повышается гематокритное число, гемоглобин и уровни натрия, калия, мочевины, мочевой кислоты, БГБ и общего белка. Однако, поскольку норма реакции этих параметров у рептилий варьирует в широких пределах, диагностическую ценность имеют только исследования, выполненные в динамике. У млекопитающих повышение общего белка и гематокрита достаточно четко указывает на дефицит ОЦК (если нет анемии или полицитемии). При этом повышение гематокритного числа на 1% выше 45% соответствует дефициту жидкости 10 мл/кг. У рептилий флуктуация гематокрита может составлять в норме около 15%, но, как правило, у игуан не превышает 48%. Поэтому это значение можно считать верхней физиологической границей. Для большинства рептилий эта граница также составляет, по-видимому, около 50%. Учитывая, что потребность рептилий в жидкости (25 мл/кг) приблизительно в два раза ниже, чем у млекопитающих (40-80 мл/кг), можно считать, что на каждый 1% повышения гематокритного числа требуется замещение объема 5 мл/кг. Потери при рвоте у млекопитающих оцениваются как 1мл/кг, однако у рептилий даже однократная рвота вызывает клинические проявления обезвоживания, что примерно соответствует потерям 5-8 мл/кг. Таким образом, расчет дефицита жидкости при аномальных потерях у рептилий также можно проводить на основании анамнеза, клинических признаков дегидратации и, отчасти, по изменению лабораторных показателей.

Суточная потребность в жидкости у рептилий составляет 15-25 мл/кг или 2-3% от массы тела, у ящериц несколько меньше – 1-2 %, у пустынных видов еще меньше, не более 1 % (Klingenberg, 1996). Кроме того, следуя принципу скейлинга (см выше) количество жидкости должно прогрессивно снижаться с увеличением массы тела. Для тропических видов, таких как зеленая игуана, суточную потребность в жидкости можно посчитать по формуле (Nagy, 1982):

Суточная потребность (мл) = 45 х Масса тела (кг) ^0,67

Проведя соответствующие расчеты, получим, что суточная потребность молодой игуаны массой 100 г составляет 9,8 мл/сутки (98мл/кг), а у килограммовой игуаны – 45мл /сутки (45 мл/кг), то есть в 2 раза меньше по отношению к массе. Эти расчеты касаются активных, нормально питающихся особей, и применимы в случае остро развивающейся дегидратации. У больных рептилий, находящихся в состоянии анорексии, такие расчеты проводить бессмысленно. Водный баланс у этих животных резко изменяется вследствие общего снижения скорости метаболизма, влияния воротной системы почек и секвестрации жидкости в мочевом пузыре. Суточная потребность в жидкости у таких животных будет значительно снижаться, и зависимость дефицита от массы тела или биохимических изменений в крови перестанет быть линейной и будет стремиться к нулю. Действительно, многие змеи способны голодать до года и даже до 2 лет, теряя при этом около 40% массы, но оставаясь в пределах физиологической нормы. Они также легко и подолгу обходятся без воды, особенно пустынные виды. Черепахи, например, во время искусственной зимовки теряют не более 1 % массы каждый месяц (Васильев, 1999). Водные рептилии менее устойчивы к дегидратации. При содержании без воды у крокодилов обезвоживание проявляется уже через несколько дней. Пресноводные черепахи способны обходиться без воды до 2-3 недель, хотя мы наблюдали пациентов, которых содержали на полу в квартире до 2 лет, периодически устраивая им купание в ванной. У наземных рептилий устойчивость к дегидратации видоспецифична. Более чувствительны к ней роющие или живущие во влажных биотопах виды, а также животные, имеющие относительно высокое соотношение поверхность/объем (например, латерально сплющенные ящерицы). Если мы попытаемся рассчитать объем замещения для рептилии, голодающей в течение одного месяца, и добавим к объему аномальных потерь ежедневную потребность за 1 месяц, то есть 25 мл/кг х 30, то получим в результате гигантскую цифру, совершенно не отражающую истинную ситуацию. Следовательно, в случае острой дегидратации объем замещения рассчитывается также как у млекопитающих, но при этом общая сумма должна получаться примерно в два раза меньше, поскольку в 2 раза снижена суточная потребность. В случае хронического обезвоживания объем замещения следует рассчитывать на основании аномальных потерь, без учета суточной потребности или снижая поддерживающую дозу до 5 мл/кг/сутки. При этом из полученного объема 4% нужно вводить незамедлительно (это соответствует дефициту плазмы), а остальную жидкость – в течение 24-48 часов.

Ориентировочные значения при проведении заместительной терапии:

- легкая степень обезвоживания (5-8%) - 30-40 мл/кг в сутки;

- средняя степень обезвоживания (8-12%) – 40-50 мл/кг в сутки;

- тяжелая степень обезвоживания (12-15%) – 60-75 мл/кг в сутки.

При сильной дегидратации заместительный объем с учетом дефицита может составлять 75 – 150 мл/кг в сутки (Frye, 1991). При использовании внутривенных или внутрикостных катетеров возможно регулирование инфузии. Рекомендуемая скорость непрерывной продолжительной инфузии составляет 2-5 мл/кг/час или 40 мл/кг/сутки в виде 4-6 медленных болюсов при внутрикостном введении. При гиповолемическом шоке скорость может быть увеличена до 1 мл/мин, что соответствует полному замещению ОЦК в течение часа (60 мл/кг/час).

5.4.5 Переливание крови.

Гемотрансфузии назначают рептилиям очень редко, в основном в случае гемолитических анемий. В литературе описан случай переливания крови бриллиантовому питону и бородатой агаме с алиментарной анемией (McCracken, 1994). Автор обсуждает потенциально деструктивные иммунные реакции и предполагает, что в будущем необходимо проводить перекрестные пробы на совместимость, как и для других позвоночных. Rosskopf (2000) использовал кровь гоферовых черепах нескольким более мелким видам с очевидным клиническим успехом. Техника перекрестных проб описана в пособии Эттингера и Фельдмана (Homeanus, 2000). В клиническом случае с хамелеоном Парсона, о котором сообщает Том Бойер (Boyer, 2002), перекрестные пробы проводил D. Mader, он же предоставил доноров.

Клинический случай.

Хамелеон Парсона с гематохезией получал байтрил, при этом развилась летаргия, пододерматит, животное спустилось на пол. В крови – анемия (гематокрит = 11%, при норме 29%); анизоцитоз - хх и полихромазия – хх. В связи с кишечной геморрагией назначили Sucralfate 25 мг/кг 2 раза в сутки и Flagyl (метронидазол) 20 мг/кг в течение 20 дней. При копроскопическом исследовании выявлены редкие эритроциты, паразиты отсутствуют. Через неделю гематокрит снизился до 7% и сыворотка имела красный оттенок. В гепаринизированном мазке выявлена аутоагглютинация эритроцитов и анизоцитоз. На этом этапе поставили диагноз аутоиммунная гемолитическая анемия и назначили переливание крови. У каждого из доноров (хамелеоны того же вида) взяли по 3 мл гепаринизированной цельной крови из хвостовой вены; большая и малая перекрестные пробы показали совместимость. Гематокрит у доноров составлял 21%, 24% и 28%.

Перед переливанием рецепиенту ввели 0,5 мг/кг дексаметазона и 1 мг/кг дифенгидрамина внутримышечно. Внутрикостно (берцовая кость) ввели иглу калибра 20G с соблюдением стерильности, под местной анестезией (0,1 мл лидокаина). Кровь ввели через 18 мкм фильтр (Hemo-Nate blood filter). Первые 3 мл прошли легко, и это вызвало резкое улучшение: цвет десен стал розовым. При следующем переливании удалось ввести только 1,5 мл под давлением. Третью дозу под небольшим давлением ввели в другую конечность, после установки иглы. Обе иглы извлекли, и конечности перебинтовали. Назначили преднизолон 0,5 мг/кг внутрь, ежедневно в течение 2-х недель, и циметидин – внутрь, 2 раза в день, 4 мг/кг. Через день в кале не было крови, а гематокрит сохранялся низким - 8%, но в кале нашли во множестве грибковые гифы. Начали курс кетоконазола – 4 мг/кг, ежедневно в течение 15дней, антибиотики отменили. Через неделю преднизолон и циметидин стали дозировать каждые 48 ч. Пациент набрал 20 г и гематокрит вырос до 16%. В мазке крови были редкие очаги аутокоагуляции, хамелеон стал активнее, но хромал. Через месяц гематокрит - 18,5%, мазок крови – N. Правая конечность отекла до тазобедренного сустава. Рентгенография показала пролиферативно-литические изменения в дистальной бедренной кости, подвывих в левом тазобедренном суставе с затемнением крестца слева. Гематокрит оставался 18-19%. Еще через месяц воспаление прогрессировало, но гематокрит не изменился. В марте хамелеон был еще жив, и в биоптате из воспалительного очага не было роста микрофлоры.

Комментарии:

У млекопитающих аутоиммунная гемолитическая анемия лечится с помощью переливания крови и стероидных препаратов. Комментируя этот случай, можно сказать, что внутрикостное введение крови вызвало остеомиелит в обеих бедренных костях и половине таза. Не ясно, было ли это следствием инфицирования, иммуносупрессивной терапии, экстравазатом крови, избыточным давлением и объемом перелитой крови, трансфузией самой по себе, нарушившей васкуляризацию конечностей. При внутрикостном переливании крови, по-видимому, лучше вводить кровь самотеком, без дополнительного давления.

Задача.

У хамелеона Остолетти массой 420 грамм после однократной рвоты постоянно стрессовая окраска, запавшие глаза, липкая слюна, выраженные латеральные кожные складки. Так как при потерях желудочного сока вероятен метаболический алкалоз и дегидратация с потерей натрия, калия и хлорида, попробуйте сделать 100 мл аналога раствора Дарроу для оральной регидратации рептилий. В нашем распоряжении 0,9% раствор хлорида натрия и 4% раствор хлорида калия. Концентрация калия в требуемом растворе должна быть 10 ммоль/л, а теоретическая осмолярность не должна превышать 200 мосм/л. Рассчитайте также объем разовой дозы.

Решение.

1) Осмолярность сложного раствора электролитов определяется количеством всех свободных частиц, находящихся в растворе. Например, раствор хлорида натрия концентрации 1 моль/л будет иметь осмолярность 2 осм/л (т.к. в растворе будет 1 моль Na⁺ и 1 моль Cl^-). Представим себе состав и осмолярность будущего раствора:

К⁺ 10 ммоль/л

} KCl

Cl^- 10 ммоль/л

Na⁺ X ммоль/л

} NaCl

Сl^- X ммоль/л

___________________________________

Осмолярность 200 мосм/л

Общая осмолярность раствора будет равна сумме концентраций всех 4-х ионных компонентов, т.е. 2Х+20=200, Х=90 ммоль/л (Х - концентрация NaCl в искомом растворе).

2) Определим количество 0,9% раствора NaCl, необходимого для получения 1 литра раствора с концентрацией 90 ммоль/л:

количество вещества (г) = 0,09 моль х 58,5 г/моль = 5,27г

количество раствора (мл) = (5,27г х 100г)/ 0,9г = 586 г = 575 мл

3) Аналогично определим количество 4% раствора KCl, необходимого для получения 1 литра раствора с концентрацией 10 ммоль/л.

количество вещества (г) = 0,01 моль х 74,6 г/моль = 0,746г

количество раствора (мл) = (0,746 г х 100)/4 = 18,65 г = 18 мл

4) Таким образом, для получения 100 мл нужного раствора необходимо 57,5 мл 0,9% раствора NaCl, 1,8 мл 4% раствора KCl и 39,6 мл воды.

5) Разовая доза для оральной регидратации должна быть уменьшена из-за возможной регургитации до 1% от массы тела, т.е. в нашем случае до 4,2 мл.

Задача (кальций).

Молодую игуану массой 240 г купили для декоративного содержания в офисе фирмы (соответственно, уход за игуаной осуществляют 5 дней в неделю, кроме выходных). У игуаны рахитические четки, гипертрофия кортекса бедренных костей, размягчение нижней челюсти. Назначьте кальций-заместительную терапию 10% раствором кальция глюконата орально. Рассчитайте недельную и разовую дозу раствора, учитывая, что терапевтическая доза кальция по ДВ составляет 300 мг/кг в неделю.

Решение.

Недельная доза кальция по ДВ для игуаны массой 240 г составляет

0,24 кг х 300мг/кг = 72 мг/нед.

В 10% растворе глюконата кальция содержится 9мг/мл кальция по ДВ, соответственно необходимый объем раствора на неделю составляет

72: 9= 8 мл (10% раствора глюконата кальция)

Если поить игуану могут только 5 дней в неделю, разовая доза составит 1,6 мл.

Задание:

Рассчитайте недельную дозу и ежедневный объем раствора (мл) для диспергируемых таблеток Кальций –Сандоз (в одной таблетке 500 мг кальция) игуане массой 1200 г.