Введение жидкостей

Способ введения жидкостей и объем раствора зависят от тяжести и характера гиповолемии. Так, ящерицам при умеренной дегидратации растворы вводят орально или подкожно. При рвоте, например, у хамелеонов, оральное введение невозможно, но зато доступна вентральная хвостовая вена, хорошо развитая у этих животных. Однако, в аналогичной ситуации с гекконами, легко отбрасывающими хвост, придется вводить препарат интрацеломически, а при тяжелой дегидратации ставить порт в брюшную вену. Впрочем, у любого врача есть свои пристрастия и я, например, предпочитаю пунктировать хвостовую вену или затылочный плексус и не люблю внутрикостных инфузий и кардиоцентеза.

Оральное введение растворов наименее инвазивно и отлично работает при умеренной дегидратации, не связанной со рвотой. Для орального применения рептилиям в США выпускают растворы электролитов и их концентраты, такие как Gatorade (The Gatorade Co, Chicago, IL), Pedialyt (Abbott Labs, Columbus, OH), Emeraid II (Lafeber Co, Niles, IL), Entrolyte (Beecham Lab, Bristol, TN), IsoRep (Mardel Lab, Glendale Heights, IL), в Европе – CCF, Critical Care Formula (Vetark Professional, Winchester, Hampshire, UK). В нашей стране специальных препаратов для рептилий не производят, однако для оральной регидратации вполне приемлемы таблетки Рингера-Локка (1 таблетка на 100 мл воды), препарат Регидрон (один пакетик нужно растворить не в 1000 мл, как рекомендуется для млекопитающих, а в 1125 мл – тогда раствор будет изотоническим для ящериц) или обычные комбинированные кристаллоиды (LRS, Ацесоль и т.п.). Во всех перечисленных препаратах содержится калий, поэтому они не рекомендуются почечным больным с гиперкалиемией. Для животных с анорексией оральное введение предпочтительнее парентерального, так как это стимулирует перистальтику. Специально для этих целей можно использовать отвар семени льна. Жидкость вводят через детский пупочный или перфузорный катетер в пищевод, проведя его до входа в кардию желудка (то есть до рукоятки грудины), в объеме до 2-3% от массы тела в сутки.

Не раздражающие препараты можно вводить под кожу на внутренней стороне бедра, в боковую складку кожи или под кожу паховой ямки, слегка краниальнее основания бедра. Подкожное введение не обеспечивает быстрого замещения в ВКП и ВнеКП, а при шоковых состояниях противопоказано, так как может вызвать локальную вазодилатацию и еще больше усилить гипотензию (Abou-Madi, Kollias, 1992). В остальном подкожное введение – самый легкий и быстрый способ инфузии, незаменимый при поддерживающей терапии. В некоторых случаях это единственный способ ввести соль кальция при кальций-заместительной терапии, когда это невозможно или опасно делать внутривенно и внутрикостно. Вводить соли кальция внутримышечно или интрацеломически я категорически не рекомендую, даже если раствор аннотирован для такого применения. Во всех случаях лучше разбавлять раствор в 2-3 раза стерильной водой для инъекций или гипотонической смесью электролитов.

Для очень мелких ящериц и сцинков (с маленькими конечностями и плотной кожей) удобно интрацеломическое введение жидкости. После антисептических процедур игла вводится слегка краниальнее лонного симфиза, парамедианно под углом 30°. Для этого нужно захватить складку кожи на боку между белой линией и латеральной кожной складкой и вводить иглу между пальцами, продвигая ее на 3-5 мм за пределы стенки тела. Левый доступ позволяет уменьшить риск пункции ободочной кишки. Задняя половина тела ящерицы должна быть приподнята – это ускоряет всасывание. Перед инъекцией лучше аспирировать поршнем жидкость, чтобы убедиться, что игла не прошла в мочевой пузырь или кишечник. Раствор перед интрацеломическим введением следует подогреть до 30-32°С.

Внутривенное введение растворов – оптимальный способ регидратации и детоксикации тяжелых пациентов, однако слепая пункция вен в этих случаях не всегда успешна, и обычно требуется катетеризация. Это не простая процедура у ящериц, так как периферические вены у них плохо визуализируются, за исключением брюшной вены у животных со светлой кожей. Катетеризацию вен у ящериц проводят под общей анестезией с соблюдением всех требований асептики и антисептики. В практике порт ставят в плечевую вену, вену голени, вентральную брюшную и яремную вены. Плечевая вена легко катетеризируется у ящериц с массой более 1 кг. Она проходит под кожей вдоль дорзомедиальной поверхности предплечья, по вентральному наружному краю двуглавой мышцы плеча, над ее фасциальным футляром. При пронации конечности она располагается по средней линии вдоль ее оси, легко препарируется и не требует рассечения мышц. Вена голени проходит дорзолатерально под кожей в желобке между группами дорзальных и вентральных мышц голени, следуя по оси вдоль сухожилия разгибателя 4-го пальца (самого длинного) стопы. Для ящериц массой 100-1000 г легче катетеризировать брюшную вену, которая подвешена под белой линией живота на короткой связке и располагается снаружи от плевроперитонеума (см раздел «Сердечно-сосудистая система»). Так как эта вена анастомозирует с воротными венами печени и почек, то не стоит использовать этот порт для введения других препаратов помимо растворов, так как они могут уходить в воротную капиллярную сеть из системной циркуляции. Правая яремная вена у ящериц – достаточно крупный сосуд, но она лежит глубоко в шейной мускулатуре и прикрыта сетью более мелких артерий и вен, а также крупным лимфатическим синусом, поэтому ее катетеризация требует хорошего наркоза. У крупных игуан эта вена лежит на глубине 1 см под самым нижним рядом увеличенных затылочных чешуй, каудально от барабанного щитка. Доступ к этой вене удобно проводить по дорзальному краю рожков гиоидного хряща после его идентификации. Помимо этого, шея у ящериц, за исключением варанов, достаточно короткая, и конец катетера обычно заходит в одну из передних полых вен. Если продвинуть его слишком далеко, он может войти в правое предсердие и блокировать кровоток. После установки катетер необходимо зафиксировать, лучше проведя его на 0,5-1 см под кожей, и периодически промывать его гепарином или частыми болюсами жидкости. Активные пациенты, особенно зеленые игуаны, легко выдирают даже прикрытый пластырем катетер с помощью задних конечностей. За этим нужно следить и в случае необходимости временно фиксировать заднюю конечность к хвосту с помощью лейкопластыря.

Внутрикостное введение жидкостей широко применяют в практике с птицами и мелкими млекопитающими, а среди рептилий – с зелеными игуанами. Этот метод сравнительно легко выполним и обеспечивает быстрое всасывание растворов, однако, на мой взгляд, он опасен для пациентов с рахитом и остеомаляцией и наиболее инвазивен по сравнению с другими методами инфузии. Устанавливать внутрикостный катетер можно под местной анестезией при механической фиксации животного в плечевую, бедренную, но лучше – в большеберцовую кость. Вначале идентифицируют тибиальный гребень и обрабатывают поверхность коленного сустава антисептическим раствором. 2% раствор лидокаина вводят подкожно над гребнем и затем анестезируют надкостницу верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Затем подбирают спинальную иглу со стилетом (калибра 20-22G) с таким расчетом, чтобы она прошла на ½ - ¾ длины диафиза. Через маленький разрез иглу вводят краниомедиально к суставной поверхности кости, обходя полость коленного сустава. После этого, слегка раскачивая иглу буравящими движениями проходят эпифиз большеберцовой кости, ориентируя иглу параллельно оси. При этом сопротивление ослабевает, и игла легко скользит в медуллярный канал. Мелким игуанам можно ввести в качестве внутрикостного катетера обычную инъекционную иглу калибра 23G, правда без стилета она легко забивается. При правильном позиционировании в канюлю должна аспирироваться кровь, а жидкость легко входить в катетер под слабым давлением поршня. Катетер может стоять несколько суток с закрытым портом, но его следует периодически промывать. Жидкость необходимо вводить очень медленно, чтобы избежать периваскулярного просачивания. Для этого очень удобны инфузионные шприцевые насосы, либо капельные системы. Частыми осложнениями этого метода введения жидкостей становятся остеомиелит и даже сепсис. Поэтому при неудачном прохождении эпифиза попытку следует повторять уже на другой конечности, не делая в тибиальном плато более 1 отверстия.