Терапия при различных типах дегидратации

У ящериц дегидратация развивается вследствие геморрагий, потери жидкости при диарее, рвоте, во время нарушенной линьки, но чаще всего у хронически больных животных из-за снижения потребления воды и корма. Особенно подвержены дегидратации мелкие виды и ящерицы, имеющие латерально сплющенную форму тела (хамелеоны, некоторые игуаны и агамы). Вероятно, это происходит из-за увеличения поверхности их тела по отношению к объему, относительно большему, чем у других видов, а также из-за сильного развития поверхностной лимфатической сети. Клинически дегидратация заметна при исследовании глаз, слизистых ротовой полости и клоаки и кожных складок по бокам тела. Глаза становятся мутными, веки часто слипшиеся. В полости рта слизистые приобретают серый оттенок, слюна становится вязкой и тягучей, на клоаке налипают кристаллы мочи и кусочки грунта. Боковые складки тела, в которых проходят латеральные лимфатические протоки и развита сеть мелких кровеносных сосудов, у обезвоженных ящериц становятся более выраженными. Нужно иметь некоторый опыт работы с рептилиями, так как слизистые у них в норме более сухие, чем у млекопитающих. Клинические проявления дегидратации указывают на потерю жидкости во внеклеточном пространстве. Однако, поскольку у ящериц общее количество жидкости и ее доля в ВКП увеличены по сравнению с млекопитающими, некоторые авторы рекомендуют замещение ВКП при лечении дегидратации (Jarchow, 1988; Prezant, Jarchow, 1997). Таким образом, композиция раствора и, прежде всего, содержание в нем лактата, ацетата, глюкозы и сбалансированных по составу электролитов делает инфузионную терапию более специфичной.

В практике с рептилиями традиционно применяют несколько композиций кристаллоидов, в основном на основе раствора Хартмана, изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы. Смеси электролитов для орального применения специально рептилиям выпускают несколько лабораторий в США, но для парентерального введения до сих пор комбинируют фабричные растворы из медицинской практики. Раствор Хартмана (раствор Рингера- лактата, LRS) является изотоническим для млекопитающих (осмолярность 274 мосм/л) и содержит сбалансированный состав электролитов. Рептилиям его можно применять в чистом виде или в разведении для регидратации, замещающей или поддерживающей терапии, особенно для замещения во внеклеточном пространстве, так как содержание натрия в этом растворе соответствует его концентрации во ВнеКП (Senior, 1995). У млекопитающих метаболизм лактата в печени вызывает алкализацию плазмы по нескольким механизмам, поэтому раствор Хартмана аннотирован для коррекции умеренного метаболического ацидоза (Хлябич, 1992). При окислении лактата в печени млекопитающих образуется СО₂, конвертирующийся в бикарбонат-ионы, являющиеся акцепторами водорода в процессе глюконеогенеза, на чем и основан эффект алкализации. У пустынных игуан, в отличие от млекопитающих лактат в основном не окисляется печенью, а расходуется при синтезе глюкозы, но даже в этом случае введение лактата вызывает слабый алкализирующий эффект (Gleeson, Dalessio, 1989). При нагрузках, мышечной активности и особенно нырянии, содержание лактата в крови и мышечной ткани ящериц заметно возрастает (Prezant, Jarchow, 1997). Это позволяет некоторым авторам усомниться в целесообразности применения LRS больным рептилиям, у которых уровень лактата и так обычно повышен из-за стресса, вызванного болезнью и фиксацией. Впрочем эффект ацидоза в таких случаях не был описан. К слову, у ныряющих зеленых игуан, задерживающих дыхание на 20-30 минут, рН крови падает от 7,5 до 6,9 без всяких клинических изменений (Moberly, 1968). Таким игуанам требуется несколько часов, чтобы снизить потом уровень лактата. У ящериц уровень бикарбонат-ионов в плазме составляет в норме 24 мосм/л, что выше, чем у млекопитающих. Соответственно, повышенная буферная емкость их крови предохраняет игуан от лактацидоза. Вообще рН крови рептилий сильно варьирует при изменениях температуры и кормлении. Поэтому не думаю, что следует ограничивать применение раствора Хартмана рептилиям, во всяком случае, для заместительной терапии. Для молодых ящериц, у которых почти всегда присутствует умеренная гипокальциемия из-за погрешностей содержания, лучше применять другой раствор, который производит Baxter – так называемый «Сложный раствор натрия лактата» (Dina). Он отличается от раствора Хартмана только двойным количеством ионов кальция и обычно дает более выраженный клинический эффект. В случае выраженного ацидоза можно рекомендовать раствор Рингера ацетата, а не лактата, чтобы избежать лактацидоза. Раствор Хартмана может быть противопоказан ящерицам с почечным синдромом при гиперкалиемии, как, впрочем, и все другие комплексы электролитов, содержащие калий. В этом случае лучше назначать 0,45% раствор хлорида натрия на 2,5% глюкозе, осмолярность которого около 280 мосм/л. Этот же раствор назначают для поддерживающей терапии уже после коррекции дегидратации и скомпенсированной потере натрия. Для заместительной терапии лучше назначить комбинацию раствора Рингера-Локка или Рингера-лактата с 5% глюкозой в соотношении 1:1 или эти растворы в чистом виде. В случае дегидратации с потерей калия, например, при диареях, рвоте и кахексии можно дополнительно вводить в композицию хлорид калия. Добавление глюкозы в композицию электролитов показано при истощении и кахексии, но может быть противопоказано при острой дегидратации. 5% раствор глюкозы (осмолярность 252 мосм/л) практически изотоничен для большинства ящериц, но должен вводиться внутривенно в этой и более высоких концентрациях. При подкожном и оральном введениях концентрация глюкозы не должна превышать 2,5% (Pokras, Sedgwick, Kaufman, 1992).

Гипертонические растворы, такие как 3% хлорид натрия, у млекопитающих применяют для быстрого увеличения объема плазмы, в виде медленных болюсов по 10-20 мл/кг внутривенно, например, при шоковых состояниях. Я не нашел какой-либо информации о применении гипертонических растворов для рептилий и сам никогда не имел такого опыта. В любом случае, вводить гипертонические растворы ящерицам можно только после установления порта в крупной периферической вене.

Эти же ограничения касаются и применения коллоидов. Растворы коллоидов содержат крупные молекулы, неспособные диффундировать через эндотелий кровеносных сосудов. Они повышают осмотическое давление и используются для замещения дефицита объема при ожогах, травмах и острых кровопотерях, когда преобладает потеря плазмы. При выборе коллоидного заместителя наряду с переносимостью важно учитывать время пребывания вводимого раствора в сосудистой системе. Чем ближе вещество к почечному порогу, тем легче оно выводится с мочой и тем короче его пребывание в кровяном русле. Сейчас выпускается масса растворов на основе крахмала или декстрана разной молекулярной массы. Их применение чревато анафилактическими реакциями. К сожалению, ни у нас, ни за рубежом нет никакого опыта применения плазмозамещающих растворов рептилиям. Мы пытались вводить полиглюкин внутривенно струйно нескольким ящерицам после кровавых операций, но тот опыт слишком мал, чтобы давать какие-либо рекомендации. Многообещающий препарат Перфторан в гуманной медицине давал интересные результаты как средство кислородного транспорта, но в ветеринарии имел очень ограниченное применение (В.Н. Митин, устное сообщение). Применять его рептилиям технически возможно только в разведении не менее 1:10 на 5% глюкозе и только после катетеризации вены или внутрикостно, так как препарат очень вязкий. В наблюдаемых случаях мы не отмечали анафилактических реакций, однако опасность паравазата, тромбозов и окклюзий сосуда с последующим некрозом тканей достаточно высока. Перфторан может иметь некоторые перспективы при коррекции тяжелых кровопотерь, аноксии тканей, ишемиях и длительных постоперационных апноэ у рептилий.

Как дезинтоксикационное средство при лечении рептилий широко применяют гемодез. Его можно вводить внутривенно, внутрикостно, интрацеломически и подкожно. У рептилий препарат обычно не вызывает анафилактических реакций, в отличие от млекопитающих. Гемодез необходимо применять с осторожностью рептилиям с клинически выраженной дегидратацией, так как он способен резко понижать давление. Нельзя применять гемодез животным с гипокальциемией (только на фоне кальций-заместительной терапии), животным с острой почечной недостаточностью и водным рептилиям, которые почему-то переносят его хуже.