Общие принципы. Терапия болезней ящериц, как и всех других низших позвоночных, имеет свою специфику, которую определяют с одной стороны

Глава 5 Терапия

Терапия болезней ящериц, как и всех других низших позвоночных, имеет свою специфику, которую определяют с одной стороны, анатомо-физиологические особенности этих животных, а с другой – большое видовое разнообразие и гетерогенность в этой группе. Анатомические различия осложняют не только проведение хирургических вмешательств или диагностическую визуализацию внутренних органов у разных видов ящериц, но требуют учитывать эту специфику при различных способах введения лекарств и мониторинге клинических симптомов. Ящерицы могут значительно различаться по своим размерам и уровню метаболизма, что вызывает необходимость корректировать терапевтические схемы в соответствии с этими параметрами. Общей особенностью низших позвоночных можно считать видовой состав их микрофлоры, преимущественно грамотрицательной, что делает выбор препаратов при эмпирической терапии этих животных несколько отличным от принятого для птиц и млекопитающих. Общими специфическими чертами, также характерными для всех рептилий, является гетеротермность (то есть зависимость скорости физиологических процессов от температуры внешней среды), уникальный характер их воспалительного ответа, наличие воротной системы почек и в целом весьма низкий уровень метаболизма. Все эти особенности могут влиять на фармакокинетику лекарств, скорость репаративных процессов, иммунореактивность и т.п. Кроме того, конкретные виды могут отличаться не только в скорости, но и характере метаболизма некоторых препаратов, что определяет относительную устойчивость к ним или наоборот, внутривидовые идиосинкразии. За последние годы была исследована фармакокинетика и фармакодинамика лишь очень немногих лекарственных средств, и то для ограниченного круга видов рептилий. Так как не существует ни одного лекарственного препарата, специально аннотированного для лечения рептилий, большинство рекомендованных доз либо экстраполируют из ветеринарии млекопитающих и гуманной медицины, либо вообще устанавливают эмпирическим путем. Такие экстраполяции, учитывая значительные различия в физиологии рептилий и млекопитающих, могут быть не только неаккуратными, но и опасными. Наконец, рептилии по сравнению с высшими позвоночными являются более «открытыми» биологическими системами, с гораздо менее «жестким» гомеостазом. В связи с этим нормы реакций многих физиологических показателей имеют значительные колебания, связанные с температурой, сезоном, возрастом и т.п. Все это затрудняет мониторинг при проведении терапевтических мероприятий и требует от врача знаний не только общей, но и видовой специфики этих животных.

Масса тела.

При работе с крупными, да и с мелкими млекопитающими, редко возникает необходимость в определении точной массы тела животных, хотя в зоопарковской практике это принято, так как обычно диким животным все равно приходится проводить иммобилизацию. При лечении рептилий взвешивание производят обязательно, поскольку мелкие размеры большинства ящериц не позволяют четко дозировать лекарство. Разницу между хамелеонами массой 100 и 150 г сложно определить визуально, однако дозы в этом случае будут отличаться на 50%. Казалось бы, это самоочевидно, однако многие ветврачи назначают рептилиям препараты «на глаз», вероятно, в силу привычки. Это совершенно недопустимо. В качестве иллюстрации могу привести запомнившийся мне случай. Мне принесли на прием черепаху, по-моему, с висцеральной подагрой. Владелец сообщил, что врач одной из московских клиник оказал «первую помощь» и предложил обратиться в зоопарк. Мне стало интересно, какую первую помощь можно оказать рептилии с подагрой. Оказалось, что черепахе назначили гамавит. Спрашиваю, по какой схеме. Получаю ответ: по 0,5 мл ежедневно в течение 6 дней. Сначала «стало лучше», но затем «ввалились глазки и перестала кушать». Взвешиваю черепаху, сливаю жидкость из мочевого пузыря через катетер. Конечная масса животного – 120 г. Хорошо, вполне допускаю, что врач, не работающий с рептилиями, не знает, что витамин Д₂, входящий в этот комплекс, таким животным противопоказан. Наверное, рассуждая логически, можно догадаться, что метаболизм черепах гораздо более медленный, чем у млекопитающих. Соответственно, дозировать витаминный комплекс ежедневно все-таки не следует, хотя этого опять же можно не знать или не суметь предположить. Но вот доза! Исходя из такой схемы дозирования, животное массой 120 кг должно ежедневно получать по 0,5 л гамавита. А лошадь массой 480 кг, следовательно, по 2 л ежедневно. Учитывая разницу в скоростях метаболизма, лошади, вероятно, лучше дозировать препарат не каждые 24 часа, как черепахе, а каждые 12 часов. То есть, лошадь должна получать по 4 л гамавита в сутки в течение 6 дней. Вряд ли какое-либо млекопитающее смогло бы выжить после такой «терапии». А вот рептилия с ее медленным метаболизмом и способностью голодать до года, иногда может выдержать многократную передозировку лекарств. Ятрогенный эффект от такой терапии редко можно наблюдать «на игле», обычно через 2-3 недели. Это нужно иметь в виду, когда дозируются многие препараты, особенно витаминные комплексы. Эффект после первой дозы, например, витамина А, проявляется не ранее 2-6 недель.

Температура.

Поскольку рептилии гетеротермны, фармакокинетика большинства препаратов, также как и терапевтический эффект, зависят от температуры. При пониженных температурах нарушается объемное распределение препаратов, их проникновение в ткани-мишени, но главное, может существенно снижаться клиренс лекарств. Кроме того, иммунные реакции также зависят от температуры, и у многих ящериц при снижении температуры тела ниже 25°С продукция антител полностью прекращается. Поэтому совершенно бессмысленно лечить рептилию от инфекционного заболевания, если она содержится при комнатной температуре. Во время терапии температуру тела животного (то есть, температуру в террариуме) нужно поддерживать на высшей границе оптимума, известной для данного вида. Разные виды ящериц имеют собственные зоны оптимальных температур (POTZ). У игуан, например, температура в клоаке днем варьирует в пределах 31-39°С, и вероятно именно этот диапазон следует считать оптимальным. У живородящей ящерицы POTZ составляет всего 25-27°С, у большинства других видов варьирует в пределах 28-32°С. Холодных ящериц необходимо нагреть до оптимальной температуры, прежде чем назначить им какие-либо препараты. Однако, постоянный перегрев мелких или истощенных животных может быть опасен. Поэтому лучше все равно снижать температуру ночью, и только в определенных ситуациях поддерживать постоянно высокую температуру в течение суток: для стимуляции родовой деятельности, после введения препаратов на ночь, при затянувшемся восстановительном периоде после наркоза, при острых и молниеносно протекающих инфекционных болезнях.

Влажность и статус гидратации.

Если пациент обезвожен, то диагностические процедуры, например, рентгенографию или ОКА крови, следует проводить до его регидратации. И наоборот, введение лекарственных средств лучше проводить после регидратации пациента. Гиповолемия, снижение объема жидкости во внеклеточном пространстве и, особенно, работа воротной системы почек, могут значительно изменить фармакокинетику лекарств, так же как это происходит при субоптимальных температурах. Особенно это отражается на клиренсе лекарств, преимущественно удаляющихся путем клубочковой фильтрации или канальциевой секреции. У рептилий, находящихся в состоянии эксикоза, жидкость часто остается в значительном количестве в мочевом пузыре, где застойная моча, содержащая избыток калия, мочевой кислоты и других токсичных метаболитов, способна сохраняться в течение недель и месяцев. Таким рептилиям нужно проводить катетеризацию мочевого пузыря перед любой инфузионной терапией, иначе удаления жидкости не произойдет, и масса животного будет постоянно повышаться. Это касается, прежде всего, черепах, но также и некоторых ящериц.

Воротная система почек.

Традиционно, нефротоксические препараты, антибиотики и инъекционные анестетики вводят рептилиям в переднюю половину тела, чтобы избежать гипотетического влияния воротной системы почек. Оно проявляется в задержке препарата и пролонгированной реабсорбции воды на уровне почечных канальцев, что может вызвать дополнительную нагрузку на почечный эпителий (в случае нефротоксичных препаратов) или пресистемное удалениие препарата из циркуляции (в случае диссоциирующих веществ). Почему это влияние здесь названо гипотетическим, более подробно обсуждается в разделе «Сердечно-сосудистая система».

Способы введения лекарств.

Оральный способ введения лекарств практикуют многие западные врачи, считая его менее травматичным. Однако, всасывание препаратов при этом может очень сильно варьировать. Исследования показывают, что у рептилий, отказывающихся от корма, желудок может быть совершенно интактным, с рН близким к 7. Особенно это характерно для редко питающихся животных – змей и варанов. В этом случае препарат необходимо растворить или суспензировать в достаточно большом объеме жидкости, сравнимом с объемом желудка, то есть порядка 1-2% от массы тела. Не следует давать внутрь препараты в капсулах и таблетках – они могут сохраняться в желудке в течение дней и даже недель. Не следует также искусственно вводить препарат в ротовую полость – только если животное охотно проглатывает его самостоятельно. Во всех остальных случаях препарат нужно вводить непосредственно в желудок с помощью пищеводного зонда, проводя его через кардиальный сфинктер. Такой способ ничуть не менее травматичен, чем парентеральный, так как легко травмируется и свод глотки, и пищевод. Рефлюкс в ротовую полость может закончиться аспирацией препарата в трахею, что чревато пневмонией или асфиксией. Существуют ситуации, когда оральное введение препарата предпочтительнее: если препарат можно вводить только внутрь или внутривенно (например, ципрофлоксацин или метронидазол), если речь идет об инфекционном или паразитарном заболевании одного из отделов ЖКТ, если аналог для инъекций очень болезненный, если препарат или его формообразующее улучшает всасывание, перистальтику и дефекацию. О парентеральном введении лекарств см. в разделе «Инфузионная терапия».

Уникальный тип воспаления.

Для рептилий характерен уникальный тип воспаления, связанный с образованием гетерофильных гранулем при внеклеточной локализации инфекционного агента, и формированием типичных гистиоцитарных гранулем при его внутриклеточной локализации. В связи с этим при любой этиологии воспаления формируется мощная фиброзная капсула, затрудняющая проникновение лекарственных препаратов в инфекционный очаг. Кроме того, гной и клеточный детрит в воспалительном очаге, как правило, остаются конденсированными из-за низкой лизосомальной активности гетерофилов рептилий. Таким образом, лечение гнойного воспаления обязательно должно сопровождаться хирургической обработкой и включать системную антибиотикотерапию. Подробнее об этом см. в разделе «Воспаление».

Своеобразие микрофлоры рептилий.

Для рептилий характерна условно-патогенная грамотрицательная микрофлора, выявляющаяся более чем в 70% изолятов. В связи с этим, для рептилий применяют в основном антибиотики, обладающие широким спектром активности в отношении грамотрицательных бактерий. Пенициллины, линкозамиды и макролиды для эмпирической антимикробной терапии обычно не назначают или делают это только по показаниям, основываясь на данных антибиотикограммы.

Аллометрический скейлинг.

У рептилий, значительно отличающихся по размерам, имеется и существенная разница в скоростях метаболизма. В таких случаях следует проводить обязательную коррекцию относительных доз (по ДВ) методом аллометрического скейлинга (см. ниже).

В этой последней главе мы рассмотрим несколько важных аспектов медикаментозного лечения рептилий, имеющих, на наш взгляд, общетеоретическое значение и как раз вызывающих больше всего вопросов у практикующих врачей. Эти вопросы касаются, прежде всего, применения новых для рептилий препаратов, для которых не известно ни эмпирических доз, ни параметров фармакокинетики, экстраполяции терапевтических схем, взятых от других животных, на рептилий, коррекции доз и интервалов дозирования в связи с изменением размеров тела и механизмов выделения химиопрепаратов. Отдельно в этой главе будут рассматриваться проблемы антибиотикотерапии и инфузионной терапии, поскольку здесь не существует простых алгоритмов, и нужно хорошо представлять, как и почему используется тот или иной препарат. Много вопросов вызывают также аспекты витаминотерапии, кальций-заместительной терапии или противопаразитарной терапии, но мы уже рассмотрели их при обсуждении конкретных заболеваний. Так как я принципиально не стал писать это пособие в форме справочника, то и не включил приложение, где содержался бы полный перечень препаратов и терапевтических схем. Это, конечно, облегчило бы жизнь читателю, но пусть уж он находит нужный ему справочный материал в отдельных разделах пособия – мне кажется, что это принесет больше пользы.