Эпидемиология

49.

К ВБИ относят «лю­бое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее боль­ного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учрежде­нии, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребыва­ния в больнице или после выписки».

Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания па­циентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, ме­дико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирова­ния медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности.

Возбудители госпитальной инфекции

Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и гри­бам. По этиологии ВБИ разделяют на две группы:

• вызванные облигатными патогенными микроорганизмами;

• вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе входящи­ми в состав нормальной микрофлоры человека.

К первой группе относят «традиционные» (классические) инфекционные заболевания — детские инфекции (корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, па­ротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллёз, шигеллёзы и др.), ВГВ, ВГС и многие другие болезни

Занос патогенных возбудителей в неинфекционный стационар может произойти в сле­дующих случаях:

• при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном пе­риоде болезни, или носителей патогенного возбудителя;

• если среди персонала больницы есть носители возбудителя;

• от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРВИ, а также через передаваемые пищевые продукты и другие предметы.

Ко 2-й группе относят заболевания, вызываемые условно-патогенными мик­роорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиничес­ким проявлениям и этиологии инфекционных заболеваний, находящихся в при­чинно-следственной связи с лечебно-диагностическим процессом.

Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легио-неллами, ротавирусом, ЦМВ и др. (табл. 1-26).

Эпидемиологические особенности ВБИ последних лет.

• Множественность источников инфекции, доминирование больных как источ-

ников инфекции в отделениях гнойной хирургии, ожоговых, урологических, туберкулёзных стационарах. Вместе с тем важная роль принадлежит носите­лям среди медицинского персонала при острых кишечных инфекциях в раз­ных типах стационаров, в том числе в родовспомогательных учреждениях, при инфекциях верхних дыхательных путей и пневмоцистозе — в детских отделе­ниях и отделениях ВИЧ-инфекции.

• Доминирование экзогенных заражений в большинстве ЛПУ при важной роли

эндогенного возникновения инфекции в онкологических стационарах, отде­лениях для ВИЧ-инфицированных и некоторых других типах стационаров.

• Действие в ЛПУ не только естественных механизмов передачи, но и мощного

артифициального, искусственно созданного медициной механизма, связанного большей частью с инвазивными и лечебными процедурами.

• Наличие контингентов и факторов риска, характерных для разных типов ста-

ционаров.

Источники возбудителей ВБИ антропонозной природы и некоторых зооант-ропонозов представлены больными, медицинским персоналом, лицами, при­влекаемыми к уходу за пациентами (матерями и другими родственниками) и посетителями.

Медицинский персонал часто бывает носителем золотистого стафилококка, возбудителей кишечных инфекций, у части сотрудников выявляют хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д.

Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекций. Инфи­цированный воздух обусловливает возникновение вспышек легионеллёза, заре­гистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распро­странении инфекции играли кондиционеры с увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с вдыханием водного или пылевого аэро­золя при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от ста­ционара строительных земляных работ. Следует иметь в виду, что постельные при­надлежности (тюфяки, матрасы, одеяла, подушки) также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеробактерий и других возбудителей.

Контактно-бытовой путь передачи принадлежит главным образом инфекци­ям, вызываемым грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, жидких лекарственных формах, сцеженном грудном молоке, на влажных щётках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Факторами пе­редачи инфекции также могут быть контаминированный инструментарий, аппа­

ратура для вспомогательного дыхания, бельё, постельные принадлежности, по­верхности «влажных» предметов (ручек кранов, раковин и т.д.), инфициро­ванные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в случаях, вызванных эпидермальным стафилококком. В пос­ледние годы отмечают увеличение внекишечных форм проявления нозокомиаль-ного сальмонеллёза, когда госпитальные штаммы Salmonella typhimurium выделя­ют из гноя, мочи, крови, жёлчи, экссудатов брюшной и грудной полостей.

Пищевой путь передани может реализоваться при инфекциях, вызываемых раз­личными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскарм­ливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сце­женным молоком или вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения технологии приготовления пищевых продуктов и наличие нераспознанных ис­точников инфекции у работников пищевых блоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах.

Существенное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, путь передани (см. рис. 1-16). Значение его растёт. По сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняют необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании загрязнённых шприцев и игл, а также при введении инфициро­ванных препаратов крови. Важную роль играют невыполнение персоналом пра­вил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов. Особую опасность таит переливание крови и её препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяют лишь на си­филис, ВИЧ-инфекцию, ВГВ и ВГС, тогда как круг инфекций, способных пере­даваться через кровь, значительно более широк — BTD, ВГС, TTV-инфекция, ЦМВ-инфекция, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения си-негнойной и стафилококковой инфекциями в результате переливания крови, инфицированной после её получения от доноров.

Установлено, что многие хронические инфекции, возникновение которых свя­зано с использованием медицинского имплантируемого материала — катетеров, протезов, исскусственных клапанов сердца, — обусловлены способностью мик­роорганизмов расти в виде биоплёнок на/внутри этих устройств. Образование биоплёнок является одной из основных причин выживания бактерий в окру­жающей среде, поскольку в составе биоплёнок они защищены от антибактери­альных препаратов, включая антибиотики, бактериофаги или фагоциты. Поэто­му антибиотики и механизмы естественной защиты макроорганизма бессильны перед такими инфекциями. Биоплёнки могут быть образованы бактериями одно­го или нескольких видов и состоять из активно функционирующих и покоящих­ся клеток.

Угрозу заражения кровяными инфекциями (ВГВ, ВГС, ВГО, ВГС и TTV-ин-фекцией, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, ЦМВ-инфекцией и др.) таит исполь­зование инструментария, не подвергавшегося надёжной стерилизации. Даже при наличии централизованных стерилизационных отделений возможны нару­шения режима работы на отдельных этапах. Грубейшим нарушением противо­эпидемического режима при низкой культуре работы медицинского персонала бывает повторное использование одноразового инструментария после прове­дения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, а также шприцев со сменой только игл.

50.

Рост ВБИ в современных условиях порождён комплексом следующих основ­ных факторов.

• Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: боль­шой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленны­ми контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды

(пала­ты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобра­зие её микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к анти­биотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.

• Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма пере-

дачи возбудителей инфекций, обусловленного инвазивными лечебными и ди­агностическими процедурами. Существенное значение имеет всё более широ­кое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации.

• Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных

болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в услови­ях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учрежде­ниях.

• Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в

стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадле­жит медицинскому персоналу (носителям, больным стёртыми формами).

• Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов.

Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

• Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся

высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным фак­торам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, дей­ствию дезинфицирующих препаратов).

• Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемы-

ми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.

• Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюцион-

ной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами — загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением ус­ловий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).

• Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рас-

сматривающих многие ВБИ (пневмонию, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патоло­гию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходи­мые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

В последние годы отмечено увеличение количества лиц с различными нару­шениями в системе иммунитета; для них ВБИ становятся основной причиной заболеваемости и смертности.

Структура ВБИ

В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.

Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация младшими средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.

Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва пути передачи возбудителей.

Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.

Из приведенного примера, очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д.

Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

Дезинфекция в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) включает:

1. Механические средства дезинфекции (удаление микроорганизмов с объектов или их обеззараживание путем встряхивания, протирания, проветривания, вентиляции,стирки, мытья, очистки).

2. Физические средства дезинфекции (обеззараживание путем воздействия физических агентов: ультрафиолетового облучения, сухого горячего воздуха, водяного пара, кипячения).

3. Химические средства дезинфекции (галоидосодержащие, кислородосодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегидосодержащие, спирты, фенолосодержащие, кислоты).

Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:

1. Микробиологическая эффективность;

2. безопасность для применения как для персонала так и для пациентов;

3. совместимость с обрабатываемыми материалами (за "золотой стандарт" здесь принимается воздействие, которое оказывает на материалы глутаровый альдегид);

4. экономичность;

5. степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови);

6. скорость действия (требуемая экспозиция);

7. наличие запаха;

8. отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности;

9. простота в приготовлении, применении, удалении.

К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.

Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала. Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50-55° С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42-21-2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3-10 мин., а затем 30-40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.

Под стерилизацией понимают полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180°С, время - 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации - 150 мин.

Возникновению гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц способствуют: многочисленность источников и факторов передачи инфекционного начала; широкий полиморфизм возбудителей, с преобладанием среди них условно-патогенных микроорганизмов с приобретенными дополнительными патогенными свойствами (токсигенность, инвазивность, устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам, дезинфектантам и др.).

Незрелость защитных механизмов организма новорожденных и снижение их у родильниц; нарушения правил асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, приводящие к массивной контаминации микроорганизмами кожных покровов, слизистых оболочек, раневых поверхностей.

До настоящего времени в родильных домах превалирует инфекция, вызванная золотистым стафилококком, его госпитальными штаммами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью. Но вспышки ВБИ, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей). В целом, в связи с переходом родильных домов на систему работы по принципу мать—дитя, семейно-ориентированное родовспоможение (раннее отсечение пуповины, раннее прикладывание к груди сокращение времени пребывания в стационаре) наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ВБИ и значительному уменьшению числа вспышек Редкостью становятся вспышки внутрибольничного эшерихиоза и сальмонеллеза у новорожденных.

Средства защиты

Таким образом, медицинские сестры, акушерки постоянно подвергают себя риску профессионального заражения. Но такой риск можно значительно уменьшить, если быть осторожным в профессиональной деятельности.

Среди условий безопасности медицинского персонала важное место в профилактике ВБИ и профессионального инфицирования занимают меры по использованию средств индивидуальной защиты, к которым относятся:

1. Специфическая профилактика. Это, прежде всего – вакцинация!

2. Предупреждение артифициальных заражений.

Необходимо выделить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты, особенно при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологическими жидкостями.

МЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ медицинского персонала при проведении инвазивных процедур:

Работа в резиновых перчатках, при повышенной опасности заражения – в двух парах перчаток;

Использование масок, очков, экранов;

Использование масок при обработке использованной одежды и инструментов;

Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием;

Сбор упавших на пол игл магнитом;

Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем, лифузолем, напальчником.

Для избежания воздушно-капельного переноса микроорганизмов, а также при наличии вероятности попадания в рот и нос жидких субстанций необходимым условием защиты являются маски.

Высококачественные одноразовые маски намного эффективнее, чем обычные марлевые или бумажные. Современные маски изготовлены из сверх легких материалов для улучшения дыхания и обеспечения свежести. Чаще всего они изготовлены из мягкого сатина, не обработанного красителями, что значительно снижает риск раздражения кожи. Хирургические трехслойные маски имеют специальную пленку, обработанную особым составом для улавливания выдыхаемого воздуха, что существенно снижает запотевание стёкол, очков и микроскопов.

Максимальную защиту от инфицирования обеспечивает противожидкостная маска с прозрачным брызгозащитным экраном и специальной пленкой. При необходимости защиты глаз от брызг крови и жидких выделений организма необходимы защитные барьеры для глаз и лица. Защитный прозрачный экран обеспечивает видимость без искажений, позволяет работать в очках, удобен и легок в пользовании. Идеальная прозрачность и гладкость защитных очков обеспечивает отсутствие преломляющего эффекта, что позволяет работать в течении долгого времени, а также их можно носить с обычными очками.

Специальная одежда, защищающая медработников от возможного попадания крови и других биологических жидкостей – влагонепроницаемые халаты и фартуки. При выполнении любых манипуляций, при которых существует вероятность загрязнения одежды и кожи возникает необходимость применения подобной спецодежды. Недопустимо, чтобы медицинский персонал уносил халаты домой для стирки.

53.

Профилактика

Независимо от профиля лечебного стационара следует выполнять три важней­ших требования:

• свести к минимуму возможность заноса инфекции извне;

• исключить возможность внутрибольничного заражения;

• исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Большое значение имеет эпидемиологический надзор, предназначенный как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре, так и для про­гнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики, а также пе­редачи и анализа информации для принятия управленческих решений. Эпиде­миологический надзор за ВБИ — система постоянного наблюдения за динамикой их эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами и условиями, влияющими на их распространение, а также анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной сис­темы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учёт, регистрацию заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту рабо­ту входит контроль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и носительством).

Эпидемиологический надзор осуществляют в целом по больнице, что предус­матривает сбор данных по всем отделениям и всем ВБИ у пациентов. В каждом ЛПУ должна быть создана база данных, позволяющая оценить эпидемиологи­ческую обстановку по ВБИ и своевременно выявить превышение обычных (ус­ловно-нормативных, «фоновых») значений и изменение отдельных параметров эпидемиологического надзора, требующих принятия управленческих решений.

Существуют пассивные и активные методы выявления ВБИ.

• Пассивный метод базируется на добровольном информировании врачами и ме-

дицинскими сестрами больничных эпидемиологов и специалистов Центра го­сударственного санитарно-эпидемиологического надзора о случаях ВБИ. По­лученные данные обычно не позволяют составить представление об истинном распространении ВБИ.

• Активный метод несравненно более эффективен. Он предполагает регулярный

контакт с врачами, палатными и процедурными сестрами, коллегиальные от­ношения с медицинскими работниками больницы, сотрудниками всех отде­лений, главной медицинской сестрой и администрацией больницы. Выявлению больных ВБИ способствуют следующие методические приёмы:

• участие (периодически) в обходах врача-клинициста;

• интервью с врачами и медицинскими сестрами;

• количество использованных шприцев и число выполненных назначений;

• регулярное наблюдение за температурными графиками больных;

• ознакомление с данными о применении антибиотиков для выявления паци­ентов, получающих антибиотики (информация из аптеки, отделения, заявки на антибиотики, их получение);

Составная часть эпидемиологического надзора — слежение за санитарно-ги­гиеническим и противоэпидемическим режимами в ЛПУ. Контроль за ВБИ осу­ществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля, эпи­демиологи, фармацевты. Во многих странах инфекционный контроль возложен на высококвалифицированный сестринский персонал.

Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить следующие:

• своевременное выявление и изоляцию больных (при приёме в стационар и во время нахождения в нём) в специальные палаты (боксы) с учётом этиологи­ческого фактора;

• эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ.

Благоприятно на предупреждение ВБИ ска­зываются следующие организационные формы деятельности ЛПУ.

• Организация работы родильных домов по принципу мать—дитя (их преимуще-

ство доказано по 12 параметрам). Как показали наблюдения, в родильных до­мах, работающих по принципу «мать—дитя», организм новорождённого коло­низируют преимущественно материнские, а не госпитальные штаммы. Кроме того, уменьшается интенсивность циркуляции внутригоспитальных штаммов среди персонала и на объектах внешней среды.

• Создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания

беременных из групп высокого риска с дородовой патологией.

• Изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону до-

больничной.

• Проведение диагностических исследований в специализированных центрах.

• Сокращение масштабов госпитализации больных.

• Максимальное сокращение времени пребывания в стационаре.

Особое значение имеет профилактика ВБИ у медицинского персонала. Персо­нал клиник подвержен риску заражения через кровь более чем 30 инфекциями, в первую очередь ВГВ, ВГС и BTD. Другая важная проблема — ВИЧ-инфекция. Основными мероприятиями профилактики ВБИ остаются соблюдение элемен­тарных гигиенических правил и использование средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок и др.). Также важно весьма осторожно

обращаться с острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота инфекции лейкопластырем или лифузолем, они должны быть в аптечке для медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регуляр­но проводимая диспансеризация медицинских работников способствует выявле­нию среди них больных и носителей инфекций, что отражается на профилактике как профессиональных заболеваний, так и ВБИ.

Профилактика и снижение заболеваемости, нетрудоспособности и смертнос­ти медицинского персонала при ВБИ могут быть достигнуты при реализации сле­дующих целенаправленных мер.

• Выявление и учёт ВБИ на основе определения стандартного случая ВБИ в ходе

диспансерного наблюдения.

• Определение факторов риска и групп риска среди персонала в различных типах

стационаров.

• Проведение эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ и носительства

патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у медицинского персо­нала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВБИ.

• Организация специфической профилактики медицинского персонала и др.

В процессе профессиональной деятельности у медицинского персонала, ра­ботающего в стационаре или микробиологической лаборатории, может возник­нуть необходимость в экстренной профилактике антибиотиками и другими химиопрепаратами.

53.

БОЛЕЗНИ С АЭРОЗОЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Общая характеристика

Инфекции дыхательных путей разделяют на бактериальные (дифтерия, кок­люш, стрептококковая, менингококковая и гемофильная инфекции, туберкулёз и т.д.) и вирусные (грипп и другие ОРВИ, корь, эпидемический паротит, ветря­ная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ-инфекция и т.д.). Заражение при воздушно-капельном механизме передачи про­исходит очень легко. Поэтому инфекционные болезни дыхательных путей относят к числу наиболее распространённых. Для отдельных нозологии характерны те или иные особенности аэрозольного механизма передачи, определяемые тропностью возбудителей в пределах слизистой оболочки дыхательных путей, наличием или отсутствием дополнительной локализации за пределами слизистой оболочки ды­хательных путей, а также индивидуальными свойствами возбудителя (прежде всего вирулентностью и устойчивостью во внешней среде).

Характерная особенность инфекций дыхательных путей — преимущественное поражение детей младшего возраста, особенно посещающих организованные кол­лективы. Лёгкость заражения аэрозольным путём обусловливает «детский» характер большинства инфекций, помесячную (сезонность) и погодовую (периодичность) неравномерность заболеваемости и другие эпидемиологические черты. Инфек-ционно-иммунологические взаимоотношения популяций в паразитарной системе определяют основные закономерности развития эпидемического процесса при аэрозольных антропонозах.

Наличие значительного количества больных лёгкими формами, широко рас­пространённое «здоровое» или постинфекционное носительство возбудителя, позднее обращение за медицинской помощью и заразность больных уже в инку­бационный период создают затруднения в проведении своевременных лечебно-ограничительных мероприятий по отношению к источникам инфекции. Эффек­тивных мер воздействия на чрезвычайно легко реализующийся аэрозольный механизм передачи инфекций также до сих пор нет. В связи с этим основной и наи­более надёжной возможностью воздействия на эпидемический процесс инфекций дыхательных путей служит вакцинация населения. Эффективность иммунопрофи­лактики доказана многолетним мировым опытом. Под её влиянием произошли изменения эпидемиологических черт болезней (изменились возрастная структура заболевших, сезонность, периодичность, очаговость и т.д.). Вместе с тем ослабле­ние внимания к проведению вакцинации вызывает резкое ухудшение эпидемиоло­гической ситуации и рост заболеваемости многими инфекционными болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики. В осуществлении эпидемиологи­ческого надзора за инфекциями дыхательных путей большое значение имеет сле­жение за иммунологической структурой населения, качеством иммунопрофилак­тики и биологическими свойствами циркулирующего возбудителя.

54.Дифтерия — острая антропонозная бактериальная инфекция с общетоксичес­кими явлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя.

Этиология

Возбудитель дифтерии — грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах (греч. согупе — булава). При делении клетки расходятся под углом друг к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L, паркета и т.д. Бактерии образуют волютин, зёрна которого располагаются на полюсах клетки и выявляются при окрашивании. По Найссеру бактерии окрашиваются в коричнево-жёлтый цвет с синими утолщёнными концами. Выделяют два основных биовара возбудителя (gravis и mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimus и др.). Бактерии прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распрос­транение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия, ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патоген-ности — дифтерийный экзотоксин, относимый к сильно действующим бактери­альным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы воз­будителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий струк­туру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать бо­лезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель дол­го сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли — до 2 мес). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50—60° этиловым спир­том — через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60 °С гиб­нет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также ультрафиолетовые лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 сут (иногда до 3 мес). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделя­ющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного но­сительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обес­печивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Иногда факторами передачи могут стать загрязнённые руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, бельё и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размноже­нием возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.

Естественная восприимчивость людей высокая и определяется антитоксичес­ким иммунитетом. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических AT обеспечи­вает защиту от заболевания, но не препятствует формированию носительства па­тогенных возбудителей. Дифтерийные антитоксические AT, передающиеся трансплацентарно, защищают новорождённых от заболевания в течение первого полугодия жизни. У переболевших дифтерией или правильно привитых людей вырабатывается антитоксический иммунитет, его уровень — надёжный критерий защищённости от этой инфекции.

Профилактические мероприятия

Вакцинопрофилактика остаётся основным способом контроля дифтерии. Схе­ма иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30—40 дней). Ревакцинацию проводят через 9—12 мес после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11 — 12 и 16—17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

• лиц, проживающих в общежитии;

• работников сферы обслуживания;

• медицинских работников;

• студентов;

• преподавателей;

• персонал школ, средних и высших специальных заведений;

• работников ДДУ и др.

Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые Шлет до 56лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболева­ния одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые про­тив дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ре­вакцинаций) и переболевшие лёгкой формой дифтерии без осложнений, не под­лежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарём прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вак­цинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенёсшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состо­яния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после пе­ренесённого заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее од­ной прививки) и переболевшие дифтерией в лёгкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Их ревакцинацию следует прово­дить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серо­логическому обследованию на антитоксические AT. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцин­ных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфек­ции населения. В принятой ВОЗ РПИ указано, что только 95-процентный охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Распространение дифтерии предупреждают путём раннего выявления, изоля­ции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Боль­шое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при фор­мировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за боль­ными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического об­следования на дифтерию в течение первых суток.

55.

Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция, сопровождающа­

яся катаральными явлениями в верхних дыхательных путях и приступообразным

спазматическим кашлем.

Этиология

Возбудитель — аэробная неподвижная грамотрицательная бактерия Bordetella

pertussis. В мазках располагается в виде беспорядочных скоплений палочек ово-

идной формы. Бактерия прихотлива, и её культивируют на специальных средах

(картофельно-глицериновом агаре, казеиново-угольном агаре и др.). На плотных

средах образует небольшие сероватые блестящие колонии, напоминающие капель­

ки ртути или жемчужины. Обладает сложной антигенной структурой. Три основ­

ных серовара возбудителя коклюша различают по вирулентности. Возбудитель

образует термолабильный дерматонекротоксин, трахеальный цитотоксин и тер­

мостабильный эндотоксин. Бактерии не очень устойчивы во внешней среде и

погибают под действием прямого солнечного света через 1 ч, при температуре

56 °С — в течение 15—30 мин. Быстро погибают под воздействием дезинфициру­

ющих веществ. В сухой мокроте сохраняются в течение нескольких часов.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной человек, представляющий опасность

с конца инкубационного периода; максимально контагиозен больной с момента

развития клинических проявлений болезни. В катаральный период с начала пер-

вых клинических проявлений, а также на первой неделе спазматического кашля

90-100% больных выделяют возбудитель. На 2-й неделе спазматического кашля

возбудитель выделяют 60—70% пациентов, на 3-й неделе — 30—35%. В дальней­

шем частота выделения возбудителя не превышает 10%. Большинство больных

коклюшем теряют контагиозность через 5-6 нед от начала заболевания. Большую

опасность, особенно в организованных детских коллективах, представляют не-

выявленные больные со стёртой формой болезни. Носительство возбудителя крат­

ковременно и не имеет существенного эпидемиологического значения.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный.

Выраженное катаральное воспаление слизистых оболочек у больного коклюшем,

обильное отделение секрета и сильный кашель обеспечивают массивное выделе­

ние возбудителя во внешнюю среду. В связи с глубокой локализацией патологи­ ческого процесса в дыхательных путях и крупнодисперсным характером выделя­ емого аэрозоля передача возбудителя возможна только при тесном общении с больным. Заражение происходит на расстоянии не более 2 м от источника ин­ фекции. В силу нестойкости возбудителя во внешней среде передача через пред­ меты обихода не происходит.

В эпидемиологической практике целесообразно использовать следующие со­ ставляющие эпидемиологического надзора:

• мониторинг заболеваемости;

• охват прививками;

• слежение за иммунологической структурой населения и свойствами циркулирующего возбудителя коклюша;

• анализ и прогноз эпидемиологической ситуации; оценка эффективности проводимых мероприятий.

В силу широкого распространения лёгких форм болезни большое значение имеют разработка и применение методов серологического контроля за привитое- тью и изучение свойств циркулирующего возбудителя. Анализ заболеваемости детей различных возрастных групп и взрослых позволяет изучить причины роста заболеваемости коклюшем на определённых территориях. Рост доли манифест­ ных форм коклюша свидетельствует об увеличении непривитых контингентов.