Срочные механизмы 10 страница

24.7. Назовите основные биологические эффекты кальцито­нина.

1. Калъцитонин препятствует резорбции костной ткани, угнетая деятельность остеокластов. Это проявляется уменьшением концентра­ции ионов кальция в плазме крови.

2. Тормозит секрецию гастрина. Физиологическое значение этого эффекта еще не установлено.

\/ 24.8. Что может быть причиной развития гипокальциемиче-ских состояний?

Причиной уменьшения концентрации ионов кальция в плазме крови — гипокальциемии могут быть следующие факторы (рис. 85).

1. Уменьшение поступления кальция из тонкой кишки в кровь: а) уменьшение содержания кальция в продуктах питания; б) наруше­ние соотношения кальций/фосфор в пищевых продуктах; в) образова­ние в кишках нерастворимых^ кальциевых соединений (например, с фитовой, инозитфосфорной кислотами, содержащимися в продуктах из злаков); г) нарушение всасывания кальция при поражениях тонкой кишки (энтериты); д) гиповитаминоз D.

2. Потеря ионизированного кальция организмом: а) с мочой при нарушениях процессов реабсорбции; б) при беременности — потери, связанные с формированием скелета плода.

3. Нарушение мобилизации кальция из костной ткани: а) гипопара-тиреоз; б) опухоли С-клеток щитовидной железы, продуцирующие кальцитонин.

4. Минерализация мягких тканей: а) гиперфосфатемия; б) алкалоз.

5. Переход кальция плазмы крови из ионизированной формы в не-ионизированную — в комплексы с белками и органическими кисло­тами: а) отравление щавелевой кислотой, переливание цитратной крови; б) увеличение концентрации сывороточных белков; в) ал­калоз.

24.9. Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гипокальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови. К ним отно­сятся: 1) увеличение секреции паратирина; 2) увеличение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D; 3) уменьшение секреции кальцито-нина. Благодаря этим реакциям увеличивается всасывание кальция и фосфора в кишках, возрастает их переход>»а костей в кровь.

Собственно патологическими изменениями являются: 1) наруше­ния костей скелета — развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых; 2) синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости — тетания.

24.10. Что такое тетания? Когда она возникает?

Тетания — это синдром повышенной нервно-мышечной возбу­димости, проявляющийся развитием тонических судорог. Возникает при гипокальциемии.

При уменьшении концентрации ионов кальция в крови критиче­ский потенциал деполяризации возбудимых клеток приближается к уровню потенциала покоя, а следовательно, уменьшается порог возбудимости. Поэтому те раздражители, которые в норме являются подпо-роговыми, при гипокальциемии вызывают развитие тонических со­кращений скелетных мышц.

Особенно опасно сокращение дыхательных мышц и мышц горта­ни, поскольку возможна периферическая остановка дыхания.

Что такое рахит? Какие выделяют патогенетиче­ские варианты этого заболевания?

Рахит — это болезнь детского возраста, основное проявление которой — нарушение формирования костного скелета вследствие на-•^рушения образования оксиапатита.

Поскольку основными состанными частями оксиапатита являются кальций и фосфат, то нарушение образования этого минерала может быть связано как с первичной недостаточностью кальция, так и с не­достаточностью фосфата. Поэтому выделяют два патогенетических ва­рианта рахита: кальципенический и фосфопенический.

'24.12. Какие факторы могут быть причиной развития каль-ципенического рахита?

Основной причиной возникновения данной разновидности рахита является нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена вита­мином D.

К этому может приводить целый ряд факторов (рис. 86).

1. Нарушение образования витамина D в коже: а) недостаточная интенсивность ультрафиолетового излучения (осенне-зимний период, северные широты; загрязнение воздуха в индустриальных городах);

б) недостаточное пребывание детей на воздухе или пребывание на воздухе в одежде, которая задерживает ультрафиолетовое излучение;

в) пигментация кожи.

2. Недостаточное поступление витамина D с пищей.

3. Нарушение превращения витамина D в печени в его транспорт­ную форму: а) приобретенные нарушения деятельности печени; б) нас­ледственно обусловленный дефицит фермента 25-гидроксилазы.

4. Нарушение обратного поступления транспортной формы вита­мина D из тонкой кишки в кровь.

5. Нарушение образования гормонально активной формы витами­на D — 1,25-(ОН)₂-витамина D в почках: а) хроническая почечная не­достаточность; б) наследственно обусловленный дефицит фермента 1 сс-гидроксилазы.

6. Нечувствительность клеток-мишеней к действию гормонально активной формы витамина D — генетически обусловленный дефицит рецепторов к 1,25-(ОН)₂-витамину D.

24.13. Объясните механизмы развития основных проявлений кальципенического рахита.

Нарушение регуляции фосфорно-кальциевого обмена витамином D первично приводит к расстройствам всасывания кальция и фосфата в тонкой кишке. В результате развивается>чщокальциемия (рис. 87).

Уменьшение концентрации ионов кальция в плазме крови стиму­лирует секрецию паратирина. Последний, активируя функцию остео­кластов, вызывает переход ионов кальция и фосфата из костной ткани в кровь. Эта реакция, являясь по существу защитно-компенсаторной, восстанавливает содержание кальция в крови, однако организм рас­плачивается за это деминерализацией костей и нарушением окостене­ния хрящевой ткани. Кости деформируются, и возникают характерные клинические признаки рахита.

Гипокальциемия, кроме того, является причиной целого ряда на­рушений центральной нервной системы: ребенок становится пугливым, капризным; нарушается сон, появляется потливость. Развивается спаз­мофилия — приступы рахитической тетании.

24.14. Какие факторы могут быть причиной развития фос-фопенического рахита?

Основная причина фосфопенического рахита — нарушение реаб­сорбции фосфата в почках. Чаще всего, это наследственно обуслов­ленные заболевания:

1) гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит — фос­фат-диабет (болезнь сцеплена с Х-хромосомой, однако наследуется доминантно);

2) аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит;

3) синдром Фанкони — сложные нарушения функции прокси­мальных извитых канальцев почечных нефронов.

Перечисленные наследственные болезни характеризуются нару- ением реабсорбции фосфата в канальцах почек.

24.15. Объясните патогенез основных проявлений фосфопе-нического рахита.

Генетически обусловленный дефект ферментов и транспортных белков приводит к нарушению реабсорбции фосфата в почечных ка­нальцах, вследствие чего развивается гипофосфатемия. Произведение концентрации ионов кальция на концентрацию ионов фосфата в плаз­ме крови уменьшается. Это имеет два следствия: 1) выход кальция и фосфата из костей в кровь — деминерализация и 2) нарушение обра­зования оксиапатита в хрящевой ткани — нарушение окостенения хрящей. Все это, в конечном итоге, приводит к деформации костей скелета — развиваются клинические признаки рахита.

[ 16. Что может быть причиной развития гиперкальциеми­ческих состояний?

Увеличение концентрации ионов кальция в плазме крови — г иперкальцирмия может быть обусловлено следующими группами фактором (рис. 88).

I. Усиленное поступление кальция из тонкой кишки в кровь: а) избыточное содержание кальция в продуктах питания; б) усиленное всасывание кальция в кишках, что бывает чаще всего при гипервита-минозс D.

II. Уменьшение выведения кальция из организма: а) приобретенные нарушения — хроническая почечная недостаточность; б) наследственные нарушения — семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.

III. Усиленное поступление кальция в кровь из костной ткани: а) гиперпаратиреоз; б) злокачественные опухоли с метастазами в кост­ную ткань; в) множественные переломы костей.

IV. Нарушение отложения кальция в костную ткань, что наблю­дается при гипофосфатемии.

24.17. Какие защитно-компенсаторные реакции и собственно патологические изменения возникают при гиперкальциемии?

Защитно-компенсаторные реакции в этих условиях направлены на уменьшение содержания ионов кальция в крови. К ним относятся: 1) уменьшение секреции паратирина; 2) уменьшение образования в почках 1,25-(ОН)₂-витамина D и увеличение образования 24,25-(ОН)₂-витамина D; 3) увеличение секреции кальцитонина.

Собственно патологические изменения: 1) кальциевое поврежде­ние клеток (см. разд. 11); 2) кальцификация мягких тканей — обызве­ствление; 3) уменьшение возбудимости возбудимых тканей; 4) образо­вание кальциевых камней в почках; 5) усиление желудочной секреции с образованием пептических язв в желудке; 6) развитие артериальной гипертензии.

24.18. Как происходит кальцификация мягких тканей? В этом процессе выделяют две фазы.

Первая фаза — инициация образования кристаллов оксиапатита. В ее основе лежат два физико-химических механизма: осаждение и эпитаксия. Осаждение происходит при локальном увеличении концен­трации кальция и фосфата выше определенного критического значе­ния. Эпитаксия — это механизм образования оксиапатита на органиче­ской матрице, кристаллическая структура которой подобна таковой оксиапатита. Функцию органической матрицы в тканях могут выпол­нять коллаген и эластин.

Вторая фаза — рост кристаллов оксиапатита. Этот процесс под­чиняется физико-химическим закономерностям. На его интенсивность окллып.к i ил им н иг- рН среды. В кислой среде рост кристаллов замед­ляется, и щелочной ускоряется.

24.19. Какие причины могут вызывать развитие гипо- и ги-перфосфатемии? Какие изменения в организме возникают при этом?

Уменьшение концентрации фосфатов в крови — гипофосфа-т е м и я — может быть обусловлено двумя группами причин: „ а) уменьшением поступления неорганического фосфора в орга­низм (голодание, синдром мальабсорбции, гиповитаминоз D);

б) усиленным выведением фосфатов почками (гиперпаратиреоз, фосфат-диабет, синдром Фанкони).

Уменьшение неорганического фосфора в организме'приводит к многочисленным нарушениям, в основе которых — расстройства окис­лительного фосфорилирования в клетках, уменьшение образования 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, в результате чего происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и развивается ги­поксия. При этом возникают нарушения в системе пищеварения (дис-пептические явления, анорексия), системе крови (гемолитическая ане­мия, лейко- и тромбоцитопения), нервной системе (парестезии, атак­сия, спутанность сознания, в тяжелых случаях — кома), опорно-двига­тельном аппарате (остеомаляция, миопатия, фосфопенический рахит у детей).

Причинами увеличения содержания фосфатов в плазме крови — гиперфосфатемии — могут быть следующие факторы:

а) усиленное поступление фосфатов из клеток и тканей организма в кровь (тяжелая физическая нагрузка, гемолиз эритроцитов, лейкозы, метастазы и первичные злокачественные опухоли костей);

б) нарушение выведения фосфатов почками (гипопаратиреоз, не­достаточность почек).

При гиперфосфатемии создаются благоприятные физико-хими­ческие условия для образования оксиапЪщта в мягких тканях — раз­вивается их кальцификация.

72 _ Что такое газовый ацидоз?

Газовым называют ацидоз, основу которого составляет уве­личение напряжения углекислого газа в крови (гиперкапния).

25.8. Назовите причины газового ацидоза.

1. Нарушение выделения СО₂ из организма при всех видах гипо-вентиляции (недостаточность внешнего дыхания) — эндогенный газо­вый ацидоз.

2. Вдыхание воздуха с высоким содержанием СО₂ (длительное пребывание в закрытых помещениях с плохой вентиляцией, шахтах, подводных лодках) — экзогенный газовый ацидоз.

25.9. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при газовом ацидозе?

Защитно-компенсаторные реакции при газовом ацидозе направле­ны на увеличение концентрации гидрокарбоната в плазме крови и обеспечиваются почками. Здесь усиливается ацидогенез в дистальных извитых канальцах, что приводит к образованию дополнительного ко­личества гидрокарбоната. Усиление ацидогенеза в проксимальных из­витых канальцах обеспечивает полную его реабсорбцию.

25.11. Как осуществляют коррекцию газового ацидоза?

Необходимо обеспечить выведение СО₂ из организма, для чего устраняют причины недостаточности внешнего дыхания.

73 _ Что такое негазовый ацидоз?

Негазовый — это ацидоз, основу которого составляет умень­шение концентрации гидрокарбоната в плазме крови.

25.13. Какие виды негазового ацидоза выделяют с учетом причин его возникновения?

1. Метаболический ацидоз. 2. Экзогенный негазовый ацидоз. 3. Вы­делительный ацидоз.

25.14. Что такое метаболический негазовый ацидоз? Метаболический — это ацидоз, основу которого составляет

накопление в организме эндогенных кислот-метаболитов. Он развива­ется при сахарном диабете I типа (накапливаются кетоновые тела и молочная кислота), гипоксии (молочная кислота), голодании (кетоно­вые тела), почечной недостаточности (фосфаты, сульфаты, мочевая кислота), подагре (мочевая кислота). 25.15. Что такое экзогенный негазовый ацидоз?

Экзогенный — это ацидоз, возникающий вследствие посту­пления или введения в организм экзогенных нелетучих кислот. Может развиваться при длительном потреблении кислых продуктов, приеме некоторых лекарств, в частности, хлорида аммония; отравлениях.

25.16. Что такое выделительный ацидоз?

Выделительный — это ацидоз, возникающий вследствие потери гидрокарбоната организмом при нарушении функционирования почек и пищеварительной системы.

Его разновидностями являются:

1) проксимальный почечный канальцевый ацидоз. Развивается в ре­зультате первичных нарушений реабсорбции гидрокарбоната в про­ксимальных извитых канальцах;

2) дистальный почечный канальцевый ацидоз. Развивается вследст­вие первичных нарушений ацидогенеза в дистальных извитых канальцах;

3) выделительные ацидозы, связанные с нарушениями деятельно­сти пищеварительной системы: а) потеря гидрокарбоната с поджелу­дочным соком при диарее; б) гиперсаливация.

.17. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при негазовом ацидозе?

I. Дыхательные механизмы компенсации направлены на уменьшение рСО₂. При увеличении концентрации ионов водорода возбуждает­ся дыхательный центр, развивается гипервентиляция и увеличивается выведение СО₂ из организма.

II. Почечные механизмы компенсации направлены на сохранение гидрокарбоната в организме. Уменьшение рН крови вызывает актива­цию ацидогенеза в дистальных извитых канальцах. Благодаря этому гидрокарбонат мочи оттитровывается и сохраняется в организме, а рН мочи уменьшается, т.е. происходит ее ацидификация.,

25.19. Что такое негазовые ацидозы с увеличенной и нор­мальной анионной разностью?

Анионной разностью называется разность концентрации ионов натрия и суммы концентраций анионов гидрокарбоната и хло­ра в плазме крови. В норме она составляет 8-16 мэкв/л (рис. 93).

Если уменьшение концентрации гидро­карбоната при ацидозе покрывается увеличе­нием концентрации других анионов, кроме хлора, то анион^я разность возрастает. К та­ким ацидозам относятся все метаболические и экзогенные ацидозы, кроме тех, которые обу­словлены введением хлоридов или предшест­венников НС1.

При негазовых ацидозах с нормальной анионной разностью уменьшение концентра­ции гидрокарбоната в плазме крови покрыва­ется увеличением концентрации анионов хло­ра, т.е. развивается гиперхлоремия. К таким ацидозам относятся все выделительные ацидо­зы и ацидозы, возникающие при введении хлоридов или предшествен­ников НС1.

25.20. Как осуществляют коррекцию негазового ацидоза? Коррекция этого нарушения должна быть направлена на норма­лизацию концентрации гидрокарбоната в плазме крови. Для этого внутривенно вводят растворы гидрокарбоната натрия NaHCO₃.

25.21. Какие собственно патологические изменения возника­ют в организме при декомпенсированных ацидозах?

1. Ацидотическое повреждение клеток (см. разд. 11).

2. Ацидотическая кома (см. разд. 12).?

3. Угнетение сократительной функции сердца. Развивается вслед­ствие блокады ионами водорода кальциевых каналов плазматической мембраны и тропониновых центров связывания кальция в кардиомио-цитах.

74 _ Что такое газовый алкалоз?

Газовым называют алкалоз, основу которого составляет уменьшение напряжения углекислого газа в крови (гипокапния).

25.23. Назовите причины газового алкалоза.

Причиной газового алкалоза является гипервентиляция легких. Она бывает при: а) непосредственном возбуждении дыхательного цен­тра (опухоли головного мозга, энцефалиты); б) рефлекторном его воз­буждении при раздражении периферических хеморецепторов (горная болезнь, лихорадка); в) неправильно осуществляемом управляемом искусственном дыхании.

25.24. Какие защитно-компенсаторные реакции возникают при газовом алкалозе?

Компенсаторные реакции при газовом алкалозе направлены на уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме крови и обеспечи­ваются почками.

При уменьшении рСО₂ крови уменьшается интенсивность ацидо­генеза в проксимальных извитых канальцах нефронов, что ведет к уменьшению реабсорбции гидрокарбоната. Следствием этого является увеличение рН мочи, с одной стороны, и уменьшение концентрации гидрокарбоната в плазме крови, с другой.

25.25. Как осуществляют коррекцию газового алкалоза? Коррекция этого нарушения направлена на увеличение напряже­ния углекислого газа в крови, т.е. на борьбу с гипокапнией. С этой це­лью для дыхания используют газовые смеси, богатые СО,, например карбоген, состоящий из О, (95%) и СО₂ (5%).

75 _ Что такое негазовый алкалоз?

Негазовым называют алкалоз, основу которого составляет увеличение концентрации гидрокарбоната в плазме крови.

25.28. Какие виды негазового алкалоза выделяют с учетом причин его возникновения?

I. Выделительный негазовый алкалоз: а) гипохлоремический; б) гипокалиемический.

П. Экзогенный негазовый алкалоз (гипернатриемический).

25.29. Что такое гипохлоремический алкалоз? Гипохлоремический — это алкалоз, связанный с потерей

анионов хлора, в результате чего развивается гипохлоремия. При этом потеря анионов хлора восполняется увеличением концентрации анио­нов гидрокарбоната.

Наиболее частой причиной развития такого алкалоза является не­укротимая рвота.

25.30. Что такое гипокалиемический алкалоз? Гипокалиемический — это а%цс а лоз, который развивается

вследствие потери организмом ионов калия.

Наиболее частой причиной его возникновения является гипёралъ-достеронизм, при котором увеличивается секреция ионов калия в мочу и развивается гипокалиемия.

25.31. Что такое экзогенный (гипернатриемический) алка­лоз?

Экзогенный — это алкалоз, связанный с поступлением в организм экзогенных оснований. Чаще всего бывает при введении большого количества гидрокарбоната натрия NaHCO₃, например, при неправильной коррекции негазового ацидоза.

25.33. Какие защитно-компенсаторные реакции развиваются при негазовом алкалозе?

Компенсаторные реакции в. этих условиях направлены на увели­чение напряжения углекислого газа в крови и обеспечиваются систе­мой внешнего дыхания. При увеличении рН уменьшается возбуди­мость и угнетается дыхательный центр, что приводит к гиповентиля-ции легких. Как следствие, уменьшается выделение СО₂, и рСО₂ крови возрастает.

25.34. Как осуществляют коррекцию негазового алкалоза?

При гипохлоремическом алкалозе для восстановления концентра­ции анионов хлора в плазме крови вводят растворы хлорида аммония NH₄C1.

При гипокалиемическом алкалозе введением в организм хлорида калия КС1 восстанавливают концентрацию ионов калия.

В условиях экзогенного (гипернатриемического) алкалоза вводят диуретики — ингибиторы карбоангидразы с целью угнетения ацидоге-неза в проксимальных извитых канальцах нефронов и уменьшения ре-абсорбции гидрокарбоната.

25.35. Какие собственно патологические изменения возника­ют в организме при декомпенсированных алкалозах?

1. Клеточный алкалоз. Приводит к: а) нарушениям конформации и свойств структурных, функциональных белков и белков-ферментов; б) увеличению гидрофильности клеточных коллоидов, вследствие чего развивается отек клетки; в) нарушению окислительного фосфорилиро-вания в митохондриях.

2. Гипокалъциемия (см. разд. 24).

25.36. Какая связь существует между нарушениями кислот­но-основного состояния и нарушениями электролитного об­мена?

Первичные нарушения кислотно-основного состояния закономер­но приводят к вторичным нарушениям обмена электролитов, и наобо-

Iрот, первичные нарушения обмена электролитов вызывают развитие вторичных нарушений кислотно-основного состояния.

Наиболее тесная связь существует между нарушениями кислотно-основного состояния и обменом ионов калия.

При декомпенсированных ацидозах развивается гиперкалиемия, а при гиперкалиемии — ацидоз. Это во многом объясняется изменения­ми процессов секреции ионов калия и водорода в дистальных извитых канальцах почечных нефронов.

При ацидозе усиление ацидогенеза в почках сопровождается уменьшением секреции калия, в результате чего его концентрация в плазме крови возрастает. Если же первично развивается гиперкалие­мия, то она вызывает усиление процессов секреции ионов калия в по­чечные канальцы и угнетение ацидогенеза. Следствием этого является увеличение концентрации ионов водорода в плазме крови, т.е. разви­вается ацидоз.

В условиях декомпенсированного алкалоза закономерно возникает гипокалиемия, а в результате первичной гипокалиемии — вторично алкалоз. При алкалозе в результате угнетения процессов ацидогенеза в почках усиливается секреция ионов калия — развивается гипокалие­мия. При первичной гипокалиемии вследствие уменьшения секреции калия в почечные канальцы значительно возрастает интенсивность ацидогенеза. В результате увеличения секреции ионов водорода в мочу их концентрация в плазме крови уменьшается, т.е. развивается алка­лоз.

Изменения содержания ионов натрия в плазме крови также могут сопровождаться нарушениями кислотно-основного состояния, если при этом изменяется концентрация ионов гидрокарбоната (а не хло­ра). Так, при гипернатриемии с увеличением концентрации гидрокар­боната развивается алкалоз, и наоборот, гипонатриемия, связанная с уменьшением содержания гидрокарбонатаых анионов в плазме крови, является причиной ацидоза.

Увеличение концентрации ионов хлора в плазме крови (гипер-хлоремия) при нормальном уровне ионов натрия сопровождается раз­витием ацидоза и, соответственно, уменьшение содержания ионов хло­ра (гипохлоремия), если оно не связано с гипонатриемией, является причиной алкалоза.